Коронарография как проводится

Коронарография представляет собой диагностическую манипуляцию по исследованию просвета сосудов сердца, которые кровоснабжают миокард. Исследование позволяет выяснить степень сужения коронарных сосудов и оценить степень тяжести ишемической болезни сердца. В ходе коронарографии сначала производится заполнение сердечных артерий специальным контрастным веществом (урографином), после чего врач делает серию рентгеновских снимков. Затем по снимкам изучают состояние и степень сужения коронарных сосудов, и принимают решение о необходимости оперативного лечения, например, стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Именно коронарография позволяет определить оптимальный вид лечения ИБС – шунтирование, стентирование или медикаментозная терапия. В ходе коронарографии дополнительно может быть выполнено УЗИ внутренней стенки сосудов, термография, а также определен градиент давления и резерв кровотока.

При правильном выполнении коронарография является безопасной процедурой, дающей осложнения менее, чем в 1% случаев.

Как еще называют коронарографию?

Термин «коронарография» состоит из двух слов – коронар и графия. Где «коронар» является названием сосудов, приносящих кровь непосредственно к сердечной мышце – миокарду. А «графия» – это общее название всех рентгеновских исследований. Таким образом, общий смысл термина «коронарография» – это рентгеновское обследование сосудов сердца. Поэтому такие названия манипуляции, как «коронарография сосудов» или «коронарография сосудов сердца» являются, по сути, рефреном, повторением или переводом смысла термина.

Для обозначения данной диагностической манипуляции часто используют термины ангиокоронарография, короноангиография или коронарная ангиография.

Что такое коронарография?

Коронарография представляет собой видеозапись рентгеновского изображения кровеносных сосудов сердца по мере их заполнения контрастным веществом, которое позволяет хорошо рассмотреть просвет и внутреннюю стенку артерий.

Контраст необходим для того, чтобы сосуды на рентгеновской записи были четкими, хорошо видимыми и доступными для изучения. Контрастное вещество заполняет просвет полого сосуда и, тем самым, делает его хорошо видимым на рентгеновской пленке. Именно из-за свойства придавать контрастность снимкам, вещество получило название рентгеноконтрастного. В настоящее время в качестве рентгеноконтрастного вещества для коронарографии используется раствор урографина.

Методика исследования проста: сначала в коронарные сосуды вводят контрастное вещество, после чего записывают их изображение на рентгеновскую кинопленку. В настоящее время кинопленку часто заменяют компьютерными дисками, записывая изображение сосудов сердца на них. Качество изображения на цифровом носителе и кинопленке одинаковое, поэтому можно применять любой метод в зависимости от личных предпочтений врача и технического оснащения медицинского учреждения.

После завершения записи ее тщательно изучают. По тому, как контрастное вещество заполняет сосуды, можно понять, насколько они сужены, какие имеются дефекты (например, надрыв стенки или тромб), насколько развит сердечный мостик и т.д. Все эти параметры суммируются и позволяют уточнить степень ИБС, а также определить оптимальный вариант лечения (хирургическое или консервативное).

Виды коронарографии

В зависимости от объема сосудов, подвергающихся исследованию, коронарография подразделяется на два вида: 1. Общая коронарография; 2. Селективная коронарография.

Кроме того, благодаря развитию техники в настоящее время появилась возможность выполнять коронарографию не с помощью традиционного рентген-аппарата и введения контраста в сосуды, а с использованием компьютерного томографа. Данная манипуляция называется мультиспиральная компьютерная томография коронарных сосудов, или коротко МСКТ-коронарография или КТ-коронарография.

Рассмотрим краткую характеристику и отличительные особенности всех разновидностей коронарографии.

Общая коронарография

Общая коронарография представляет собой классическое рентгеновское исследование состояния всех сосудов сердца. Проводится при помощи введения контрастного вещества в коронарные сосуды с последующей записью их изображения на рентгеновскую кинопленку, CD или жесткий диск компьютера.

Селективная коронарография

Селективная коронарография представляет собой модификацию общей коронарографии, при которой производится прицельное изучение состояния только одного или нескольких сосудов сердца. Для производства селективной коронарографии катетер устанавливают так, чтобы контраст смог очень быстро заполнить изучаемый сосуд. Затем подают контрастное вещество и сразу же делают рентгеновские снимки со скоростью 2 – 6 штук в секунду. Оптимально делать снимки на широкоформатную или кинопленку, поскольку именно на них получаются картинки отличного качества, позволяющие наиболее полно и корректно интерпретировать результат. Селективная коронарография проводится быстро и при этом используется небольшое количество контрастного вещества, что позволяет применять метод несколько раз в течение короткого промежутка времени в разных проекциях.

Недостатками селективной коронарографии считают необходимость менять зонды в течение исследования и более высокий риск фибрилляции предсердий. Кроме того, для выполнения диагностического исследования необходимо специальное рентгеновское оборудование для киносъемки или быстрой покадровой серийной съемки, а также зонды, которых хватает только на 6 – 8 манипуляций.

МСКТ – коронарография (КТ-коронарография, компьютерная коронарография)

Данная диагностическая манипуляция полностью называется мультиспиральной компьютерной томографией коронарных сосудов. В ходе МСКТ-коронарографии также производится обследование состояния сосудов и клапанов сердца. Однако для получения изображения используется не рентген-аппарат, а высокоскоростной мультиспиральный минимум 32-срезовый компьютерный томограф.

Для исследования сначала заполняют сосуды сердца контрастным веществом (соединения йода), после чего человека помещают под томограф для получения трехмерного изображения сердца. Данная процедура очень простая и быстрая, не требующая госпитализации и существенно облегчающая диагностику состояния сосудов при ИБС. Поэтому МСКТ-коронарография успешно конкурирует с традиционной коронарографией и является ее прекрасной альтернативой. МСКТ-коронарография обладает следующими преимуществами перед традиционной коронарографией:

• Минимальная инвазивность;
• Возможность произвести обследование в условиях поликлиники без госпитализации человека в стационар;
• Более низкий риск развития осложнений;
• Возможность выявить стенозы сосудов сердца;
• Возможность выяснить тип атеросклеротических бляшек (мягкие или кальцинированные);
• Возможность оценить состояния шунтов и стентов, наложенных в ходе операций на сердце;
• Возможность изучить сердце с любой позиции благодаря 3D-изображению.

Показания к коронарографии

Поскольку коронарография является высокоинформативной, но одновременно достаточно инвазивной диагностической манипуляцией, то показания к ее проведению весьма вариабельны. Так, коронарография для оценки состояния кровеносных сосудов и кровоснабжения сердечной мышцы может производиться и при остром инфаркте миокарда, и при хронической ИБС и стенокардии или у здоровых людей, чья профессия связана с постоянным нервным напряжением. Общим свойством всей совокупности показаний к коронарографии является то, что манипуляция применяется для уточнения состояния сосудов сердца и, соответственно, разрешения различных сложностей диагностики и оценки эффективности терапии. Рассмотрим показания к проведению коронарографии при наличии различных заболеваний и состояний отдельно, чтобы каждый человек смог сориентироваться, необходима ли в его конкретном случае данная диагностическая манипуляция.

Подозрение на ишемическую болезнь сердца при отсутствии её клинических симптомов

Показания к проведению коронарографии у людей с подозрением на ИБС и отсутствием ее клинических симптомов:

• Стенокардия III или IV класса, развившаяся на фоне приема специализированных лекарств;
• Стенокардия любой степени тяжести, при которой был выявлен высокий риск инфаркта миокарда по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест);
• Перенесенная в прошлом реанимация по поводу внезапной сердечной смерти;
• Периодически повторяющиеся эпизоды тахикардии (сердцебиения);
• Результаты нагрузочных проб, отражающие патологию у людей, профессия которых связана с постоянным нервным напряжением, например, пилоты, водители, врачи и т.д.;
• Наличие множественных клинических проявлений, которые могут быть симптомами ИБС;
• Стабильная стенокардия III-IV функциональных классов, которая снизилась до I-II класса после применения специализированных медикаментов;
• ИБС, при которой из-за сопутствующих заболеваний нельзя провести другие диагностические тесты.

Нетипичные боли за грудиной

Показания к коронарографии у людей, страдающих нетипичными болями за грудиной:

• Выявленные критерии риска ИБС в ходе функциональных тестов;
• Две или более госпитализации по поводу болей за грудиной;
• Размытость результатов лабораторных и функциональных тестов, по которым невозможно установить точный диагноз.

Нестабильная стенокардия и подозрение на острый инфаркт миокарда

Показания к коронарографии у людей, страдающих нестабильной стенокардией и подозрением на острый инфаркт миокарда:

• Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или дающая рецидивы после достижения стабилизации;
• Нестабильная стенокардия, выявленная в ходе терапии в специализированном отделении больницы;
• Подозрению на стенокардию Принцметала;
• Нестабильная стенокардия, сочетающаяся с высокими рисками по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест);
• Длительное снижение артериального давления, застой в легких (одышка, дыхание с мелкопузырчатыми хрипами и т.д.) или признаки шока.

Рецидив стенокардии, возникший после аорто-коронарного шунтирования или стентирования

Показания к коронарографии у людей с рецидивом стенокардии, возникшим после операции аорто-коронарного шунтирования или стентирования:

• Подозрение на тромбоз сердечных артерий после операции стентирования или ангиопластики;
• Приступ стенокардии, возникший в течение 9 месяцев после операции стентирования или ангиопластики;
• Приступ стенокардии, возникший в течение года после операции аорто-коронарного шунтирования;
• Выявление критериев высокого риска инфаркта по данным нагрузочных и лабораторных тестов в любой момент после операции на сердце;
• Подозрение на рецидив стеноза коронарных артерий, возникшее в течение месяца после ангиопластики;
• Стенокардия, вновь появившаяся через год и более после аорто-коронарного шунтирования, стентирования или ангиопластики на фоне низкого риска инфаркта миокарда;
• Ухудшение показателей функциональных и лабораторных проб после операции аорто-коронарного шунтирования, возникшее на фоне отсутствия клинических симптомов.

Подозрение на острый инфаркт миокарда

Показания к коронарографии при подозрении на острый инфаркт миокарда:

• Прошло менее 12 часов после начала инфаркта миокарда;
• Признаки шока, появившиеся в течение 1,5 суток после начала инфаркта миокарда;
• Неэффективность произведенной тромболитической терапии инфаркта миокарда;
• Выраженные нарушения гемодинамики (низкое давление и др.), которые не устраняются специализированными медикаментами.

Выше приведены состояния, при которых показано проведение коронарографии. Однако, помимо этого, существует еще ряд состояний, при которых коронарография не показана, а рекомендована. Это означает, что при наличии показаний к коронарографии необходимо в обязательном порядке произвести данное исследование. А если коронарография только рекомендована, то лучше произвести исследование при наличии технической возможности, но это необязательно.

Состояния, при которых коронарография рекомендована

Состояния, при которых коронарография рекомендована, следующие:

• Приступ стенокардии, возникший в ходе лечения инфаркта миокарда в условиях стационара;
• Перед выполнением любых хирургических операций на сердце;
• Перед срочной операцией не на сердце у людей, ранее перенесших инфаркт;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Неизвестная причина инфаркта миокарда;
• Злокачественная аритмия, не поддающаяся терапии;
• Стенокардия, не поддающаяся лечению специализированными медикаментами;
• Перед производством пересадки печени, почек, сердца или легких;
• Подозрение на инфекционный эндокардит;
• Остановка сердца, произошедшая по не выясненной причине;
• Хроническая сердечная недостаточность, сочетающаяся со стенокардией или нарушенной сократимостью левого желудочка;
• Патология аорты с подозрением на одновременное вовлечение в патологический процесс коронарных сосудов;
• Гипертрофическая кардиомиопатия;
• Болезнь Кавасаки;
• Недавно перенесенная тупая травма грудной клетки.

Коронарография – противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению любой вида коронарографии нет, поэтому, теоретически, исследование может быть произведено любому человеку. Однако следует отложить диагностическую процедуру до нормализации состояния при наличии следующих заболеваний:

• Неконтролируемая желудочковая аритмия (коронарографию можно провести только после того, как аритмия станет контролируемой);
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• Неконтролируемая гипокалиемия (низкий уровень калия в крови);
• Неконтролируемая гипертония;
• Повышенная температура тела;
• Инфекционный эндокардит;
• Патология свертываемости крови;
• Декомпенсированная сердечная недостаточность;
• Аллергия на урографин или йод;
• Тяжелая почечная недостаточность;
• Тяжелые заболевания внутренних органов.

Перечисленные заболевания являются относительными противопоказаниями, при наличии которых не рекомендуется делать коронарографию. В такой ситуации необходимо сначала устранить патологию или стабилизировать состояние, и только после этого провести коронарографию.

Людям, страдающим различными тяжелыми заболеваниями, следует производить коронарографию с одновременным мониторированием показателей гемодинамики и регистрацией ЭКГ. После успешного проведения диагностической манипуляции необходимо в течение суток продолжать контролировать ЭКГ и показатели гемодинамики.

Подготовка к коронарографии

Для подготовки к коронарографии человек обязательно должен сдать следующие анализы и пройти обследования:

• Общий анализ крови (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, концентрация гемоглобина);
• Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, КФК, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин);
• Группа крови и резус-фактор;
• Коагулограмма (АЧТВ, ТВ, ПТИ, МНО, фибриноген);
• ЭКГ во всех 12-ти отведениях;
• Нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил-тест);
• Стресс-эхография;
• Сцинтиграфия миокарда в покое и при физической нагрузке;
• УЗИ сердца.

Кроме того, для подготовки к коронарографии необходимо вылечить инфекционные и простудные заболевания, а также стабилизировать хронические патологии, чтобы их проявления контролировались приемом медикаментозных препаратов.

Накануне коронарографии следует ограничить прием пищи и побрить часть тела, в которой будет производиться пункция артерии. Поскольку чаще всего пункцию производят в бедренной артерии, то необходимо хорошо выбрить лобок, а особенно правую паховую складку.

Проведение коронарографии – как делают исследование

Для проведения коронарографии человека госпитализируют в специализированный стационар по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. После взятия анализов и подготовки в день проведения коронарографии человека доставляют в рентген-операционную – помещение, где и будет проводиться исследование. В рентген-операционной сначала внутривенно вводятся седативные и антигистаминные препараты, после чего накладывают электроды для мониторирования ЭКГ на руки и ноги.

Затем место пункции вены, через которую будет вводиться катетер, обрабатывают антисептиками, смазывают йодом и обкладывают стерильным бельем. Место, в котором производится пункция кровеносного сосуда и откуда будет продвигаться катетер к коронарным артериям, может быть различным. Оно называется доступ для коронарографии. В настоящее время специалисты могут производить пункцию следующих сосудов для проведения коронарографии:

• Бедренная артерия (бедренный доступ);
• Подмышечная артерия (аксилярный доступ);
• Плечевая артерия (брахиальный доступ);
• Лучевая артерия (радиальный доступ).

Выбор места пункции артерии для проведения коронарографии производится врачом и зависит от имеющихся материалов и приборов, а также от его личных предпочтений. Не стоит пугаться того, что один врач делает пункцию бедренной артерии для коронарографии, а другой, например, плечевой, поскольку это не свидетельствует о непрофессионализме кого-либо из них. Просто благодаря разным методикам каждый может выбрать тот способ, который он сможет провести максимально бережно с минимальным риском осложнений.

Чаще всего врачи вводят катетер через бедренную артерию (бедренный доступ), поскольку этот метод наиболее простой и безопасный. Однако если человек страдает атеросклерозом сосудов нижних конечностей, то катетер для коронарографии вводят через плечевую, подмышечную или лучевую артерии.

После выбора артерии для доступа производят местную анестезию этого участка мягких тканей, и протыкают кровеносный сосуд специальной иглой. Затем в пункционную иглу вводят специальную полую трубу, которая называется проводником и имеет диаметр 0,035 – 0,038 дюйма. Данный проводник будет держать сосуд раскрытым и выполнять функцию плотного начального прохода, по которому будет легко вводить катетер и продвигать его до самых сердечных артерий.

После установки проводника пункционную иглу удаляют из вены. Для препятствования свертыванию крови и образованию тромба, который может закупорить отверстие пунктированной вены, внутривенно вводят гепарин и постоянно промывают всю систему гепаринизированным физиологическим раствором.

После этого через проводник вводят в сосуд тонкий и гибкий катетер (длинная полая трубка), который продвигают по артериям и венам под контролем УЗИ. Катетер до сосудам доводят до места прикрепления аорты к луковице сердца. С этого момента начинают постоянно измерять артериальное давление и аккуратно продвигают катетер через аорту дальше – в устья сердечных артерий. Когда катетер войдет в сердечные артерии, его продвижение прекращают.

Затем специальным шприцом, способным вводить раствор под сильным давлением, заливают контрастное вещество в начальное отверстие катетера, находящееся на уровне проводника. Контраст быстро продвигается по катетеру до сердечных артерий и начинает заполнять их. Через несколько секунд после введения контраста врач производит серию фотографических рентгеновских снимков или делает запись на рентгеновскую видеопленку. При этом фото или видеосъемка производится в различных позициях, чтобы позднее можно было наиболее полно рассмотреть сосуды сердца, выявить имеющуюся патологию и определить ее тип.

В ходе выполнения снимков врач старается по отдельности визуализировать правую и левую коронарную артерии, которые кровоснабжают различные участки сердца кровью. Кроме того, это необходимо для определения типа кровоснабжения всего сердца, который может быть правым или левым, в зависимости от того, какая именно артерия формирует задненисходящую ветвь. Если ветвь образована от правой коронарной артерии, то имеется правый тип кровоснабжения сердца, который фиксируется примерно у 80% людей. Соответственно, если задненисходящая ветвь образована от левой коронарной артерии сердца, то имеется левый тип кровоснабжения, который фиксируется у 10% людей. Кроме того, задненисходящая ветвь может формироваться из обоих коронарных артерий – и правой, и левой, образуя, так называемый смешанный или сбалансированный тип кровоснабжения сердца, который фиксируется у 10% людей.

После выполнения серии снимков коронарография считается оконченной. Врач аккуратно вытягивает катетер обратно, убирает проводник и останавливает кровотечение. Поскольку бедренная артерия является крупным сосудом, то во избежание сильного кровотечения после коронарографии придется в течение суток лежать с тугой давящей повязкой на месте пункции. Обычно для остановки кровотечения, непосредственно после удаления катетера, на рану накладывают стерильную салфетку и прижимают специальным прибором, который заменяет жгут. Через 15 минут давление ослабляют, а еще через полчаса прибор снимают, а на место пункции накладывают тугую давящую повязку. После этого необходимо в течение суток только лежать, не вставая с постели и не сгибая ногу, в которой пунктировалась артерия, ни при каких обстоятельствах. Через сутки после исследования давящую повязку снимают, и человек может вновь вставать и ходить.

После коронарографии – результаты

Результат коронарографии представляет собой совокупность выводов о состоянии сосудов сердца, степени их сужения и достаточности кровоснабжения миокарда. Наиболее важным параметром является степень и тип сужения (стеноза) коронарных сосудов.

Если выявлено сужение просвета коронарных сосудов на 50% или менее, то это не вызовет изменений кровоснабжения миокарда, которые повлекут за собой тяжелые патологии и неблагоприятное течение заболевания. В заключении коронарографии в таком случае может быть указано, что у человека необструктивный, нестенозирующий коронарный атеросклероз. Такие стенозы не уменьшают кровоснабжения сердца, но могут быть прогностически неблагоприятными, поскольку увеличивают риск разрыва стенки артерий, а также образования пристеночного тромба с последующей полной закупоркой просвета и развитием инфаркта миокарда.

Если же сужение просвета коронарных сосудов составляет более 50%, то речь идет о значимом нарушении, при котором кровоснабжение миокарда существенно хуже нормы. В такой ситуации необходимо восстанавливать кровоснабжение миокарда при помощи хирургических операций аортокоронарного шунтирования, стентирования или ангиопластики.

Кроме того, по снимкам, полученным при коронарографии, можно определить виды стеноза, которые делятся на локальные и протяженные (диффузные). Локальные стенозы захватывают небольшой по протяженности участок сердечного сосуда, а диффузные, напротив, очень длинные. Также стеноз может быть неосложненным с ровными и гладкими краями, или осложненным с подрытыми и неровными контурами внутренней стенки сосуда. Осложненный стеноз развивается при изъязвлении атеросклеротической бляшки и формировании пристеночных тромбов, и выявляется у 80% больных ИБС.

Помимо стенозов, в ходе коронарографии могут быть выявлены также окклюзии – полные закупорки просвета сердечных сосудов. В таких случаях участок миокарда, который кровоснабжается из этой артерии, испытывает постоянный дефицит кислорода и питательных веществ. Окклюзии сердечных артерий не всегда сопровождаются инфарктом миокарда.

Также по результатам коронарографии в заключении иногда указывается степень тяжести и распространенности атеросклероза коронарных сосудов. Для этого оценивают наличие стенозов и атеросклеротических бляшек в трех основных сердечных артериях. Соответственно, в заключении указывают, что имеет место одно-, двух- или трехсосудистое поражение системы кровоснабжения сердца.

Коронарография – возможные осложнения

Вероятность смертельного исхода в результате осложнений коронарографии составляет менее 0,1%. Однако, поскольку такая вероятность имеется, то смерть относят к возможным осложнениям коронарографии, которое следует учитывать при принятии решения о проведении диагностического исследования у людей, страдающих несколькими тяжелыми хроническими заболеваниями одновременно, например, ИБС + сахарный диабет и т.д.

Кроме того, к осложнениям коронарографии относят развитие следующих острых состояний:

• Инфаркт миокарда;
• Инсульт;
• Аритмия (экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокады);
• Разрыв или иное повреждение сосудов, через которые вводится катетер;
• Ишемия головного мозга с развитием неврологических осложнений;
• Аллергические реакции на рентгеноконтрастное вещество;
• Реакции в области пункции сосуда (образование гематомы, отека или ложной аневризмы);
• Вазовагальные реакции, проявляющиеся снижением артериального давления, брадикардией, снижением поступления крови к головному мозгу, побледнением кожи и выступанием холодного пота.

Тяжелые осложнения коронарографии, такие, как инфаркт и аритмия, или ишемия головного мозга развиваются в очень редких случаях (не более 0,1%), а аллергические реакции несколько чаще – примерно в 2% случаев. Вазовагальные реакции отмечаются в 1 – 2% случаев и обычно обусловлены нервным напряжением и ощущением беспокойства самого человека, а также реакцией на боль при пункции артерии и раздражением рецепторов желудочков сердца при продвижении катетера. Вазовагальные реакции легко устраняются путем простого ножного подъема кровати, на которой лежит человек. Можно также купировать вазовагальные реакции, дав человеку понюхать нашатырный спирт или введя внутривенно атропин.

Максимальный риск развития осложнений коронарографии имеется у людей со следующими заболеваниями или состояниями:

• Дети и пожилые люди старше 65 лет;
• Стенокардия IV функционального класса;
• Стеноз левой коронарной артерии;
• Клапанный порок сердца;
• Левожелудочковая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 30 – 35%;
• Тяжелые хронические заболевания различных органов или систем, например, сахарный диабет, почечная недостаточность, туберкулез и т.д.

Где сделать коронарографию?

Коронарография требует квалифицированной бригады врачей и сложного оборудования, поэтому проводится в следующих типах медицинских учреждений:

• Специализированные отделения сердечно-сосудистой хирургии в многопрофильных городских или районных больницах;
• Научно-исследовательские институты кардиологии или кардиохирургии;
• Специализированные сердечно-сосудистые центры.

Все перечисленные учреждения находятся в крупных городах, являющихся научными центрами. Поэтому жителю небольшого городка или поселка для проведения коронарографии необходимо будет приехать в областной центр и обратиться в специализированное учреждение. В настоящее время практически в каждом российском областном городе имеются центры сердечно-сосудистой хирургии, где производят и коронарографию, и операции на сердце.

Коронарография – отзывы

Отзывы о диагностической манипуляции в большинстве случаев положительные. Это связано с тем, что люди понимают важность и ценность исследования для выявления причины их заболевания и, соответственно, подбора оптимального лечения. Практически все, прошедшие коронарографию, отмечают неприятные и дискомфортные ощущения, связанные с пункцией вены, введением контраста и остановкой кровотечения. Однако эти ощущения вполне терпимые и не настолько сильные, чтобы о них осталось тяжелое эмоциональное впечатление. И поэтому люди полагают несильный дискомфорт вполне нормальной частью высокоинформативной диагностической процедуры, которая поможет им сохранить качество жизни и продлить ее на некоторое количество лет. Также к положительным моментам коронарографии относят ее доступность.

К недостаткам коронарографии, по мнению пациентов, относится довольно большая доза рентгеновского излучения, получаемого организмом в ходе исследования, небольшой риск осложнений, а также необходимость лежать в течение суток после манипуляции. Однако все это вполне терпимые неудобства, которые не делают процедуру слишком неприятной и потому трудно проходимой.

Коронарография (коронарная ангиография): показания, методика проведения и безопасность манипуляции, результаты, отзывы врачей — видео

Стоимость (цена) коронарографии

В настоящее время стоимость коронарографии в различных медицинских учреждениях колеблется от 10 000 до 24 000 рублей. Цена диагностической манипуляции зависит от ранга медицинского учреждения (например, в НИИ коронарография стоит дороже, чем в специализированном сердечно-сосудистом отделении городской больницы), а также используемого оборудования и материалов. Например, МСКТ-коронарография стоит дороже, чем обычная общая или селективная. А коронарография с записью изображений на кинопленку будет стоит дороже манипуляции, при которой запись ведется на компьютерный диск, поскольку специальная рентгеновская пленка довольно дорогостоящая.

Коронарография в диагностике атеросклероза и ишемической болезни сердца – видео

Показания для проведения коронарографии

Противопоказания для проведения коронарографии

Для каждого пациента показания и противопоказания определяются кардиологом, кардиохирургом, а при необходимости и врачами других специальностей строго индивидуально. 

Подготовка к исследованию

До проведения коронарографии очень важно соблюдать питьевой режим и режим принятия пищи. Исследование проводится строго натощак (последний прием пищи за 6 – 8 часов), так как возможно развитие рвоты в процессе внутривенного введения контраста и аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс. За два – три часа до исследования разрешается пить не очень большое количество чистой питьевой воды для правильной работы почек, так как именно им предстоит выводить контрастное вещество из организма.

В случае планового проведения исследования, когда пациент направляется из поликлиники или кардиологического стационара, у него должны быть на руках следующие методы обследования: общий анализ мочи, клинический развернутый анализ крови с определением тромбоцитов, протромбинового индекса, времени свертывания крови и других показателей свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, результаты ЭКГ, эхокардиографии (УЗИ сердца).

Если же пациент доставлен для исследования в экстренном порядке (бригадой скорой помощи, из кардиологического или реанимационного отделений с подозрением на инфаркт миокарда), данные обследования могут проводиться в срочном порядке при необходимости. 

Как проводится коронарография?

Коронарография является инвазивным методом диагностики, то есть в процессе исследования производится внедрение в ткани и органы человеческого организма. Выполняется в плановом или экстренном порядке. При плановом обследовании пациент за несколько дней до этого госпитализируется в кардиологическое или кардиохирургическое отделение больницы, где проводятся необходимые методы диагностики, описанные выше, по усмотрению лечащего врача.

Прежде чем медсестра доставит пациента на каталке в кабинет рентгенхирургических исследований, ему проводится премедикация – введение обезболивающих и седативных препаратов (кеторол, реланиум внутримышечно или внутривенно). Далее пациента перекладывают на стол в кабинете, обезболивают место пункции лучевой артерии (на запястье) или бедренной артерии (в паху) методом подкожной анестезии лидокаином или другими анестетиками, затем приступают непосредственно к пункции (проколу кожи и артерии). После осуществления доступа к артерии (чаще всего лучевой) в нее вводится интродьюсер – стерильная одноразовая трубочка с клапаном, предотвращающим попадание в нее крови и боковым портом для введения контраста. Через интродьюсер вводится проводник, достигающий по лучевой артерии аорты с коронарными синусами в ней. Далее в проводник вводится катетер и устанавливается в устьях правой и левой коронарной артерий, по этому катетеру осуществляется введение рентгенконтрастного вещества, которое позволяет увидеть тень артерии на экране, так как артерии и сердце без контраста поглощают рентгеновские лучи. При этом происходит съемка с помощью рентген установки, позволяющая оценить коронарную артерию в разных проекциях (артерия лежит не в одной плоскости).

Результаты контрастирования выводятся на экран установки, а затем сохраняются в компьютере с дальнейшей оценкой и интерпретацией результатов. После успешного проведения контрастирования катетер либо извлекается, либо врачи принимают решение о необходимости проведения экстренной баллонной ангиопластики или введения стента в суженную артерию.

После окончания процедуры накладывается давящая повязка на запястье, не требующая дальнейших перевязок, и пациента доставляют в палату. Вся процедура занимает около 15 – 30-ти минут, не вызывая болезненных ощущений у пациента, не считая места прокола (пункции).

После обследования, проведенного в плановом порядке, пациент остается в отделении кардиологии на несколько дней для оценки общего состояния и принятия решения о дальнейших методах лечения. При необходимости время госпитализации может быть увеличено в соответствии с необходимостью кардиохирургического лечения.

В случае обследования, проведенного по экстренным показаниям, пациент переводится в кардиореанимационное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. 

Расшифровка результатов коронарографии

Оценка данных, полученных при проведении коронарографии, проводится рентгенхирургом, кардиохирургом и кардиологом. В зависимости от степени сужения коронарных артерий выделяют следующие термины:

— окклюзия – полная закупорка артерии атеросклеротической бляшкой или тромбом – просвет артерии по результатам коронарографии сужен более чем на 90%; — стеноз – частичное сужение просвета артерии на 30 – 90% — различают устьевой стеноз (в устье артерии или не более чем на три миллиметра от ее начала), локальный стеноз (на протяжении 1 – 3 мм артерии), протяженный стеноз (на значительном участке артерии сужение ее просвета); — аневризма артерии (выпячивание стенки, что мешает нормальному кровотоку и чревато разрывом стенки с кровотечением); — кальциноз артерии (отложение солей кальция, как правило, в сочетании с атеросклеротическими бляшками в стенке артерии, что также взывает сужение и нарушение кровотока по данной артерии).

На рисунке изображена частичная непроходимость коронарной артерии.

Полученные результаты важны для врачей с точки зрения необходимости оперативного лечения. Так, например, при степени сужения просвета артерии более чем на 75% пациенту показана кардиохирургическая реперфузия (восстановление кровотока) миокарда. 

Осложнения коронарографии

Так как данное исследование является инвазивным, и тем более проводится на сердце, существует риск осложнений, развивающихся по статистике в двух случаях из ста. Летальность при проведении коронарографии составляет менее 1%. Но все-таки в крайне редких случаях возможно развитие фибрилляции желудочков, тромбоза коронарных артерий с развитием обширного инфаркта миокарда, инсульт, тромбоз лучевой артерии, инфекционное воспаление в месте пункции, острая почечная недостаточность как реакция на выведение контраста через почки, аллергической реакции на контрастное вещество, вплоть до развития анафилактического шока.

Профилактикой развития осложнений является тщательный сбор анамнеза в отношении заболеваний почек, анафилактоидных (апллергических) реакций, особенно на препараты йода, а также своевременное назначение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина, варфарина).

Отдаленными осложнениями могут считаться статистические данные о том, что низкие дозы излучения, получаемые при проведении визуализационных исследований сердца, повышают риск рака у пациентов в среднем на 3%. 

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Что такое коронарография

Коронарография – инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования сосудов сердца для диагностики ишемической болезни сердца. Остановимся подробнее на значении терминов.

Коронарография – инвазивный метод исследования. Это означает, что во время процедуры целостность кожи будет нарушена. Через прокол в вене вводят катетер и продвигают его к сердцу под контролем рентгенотелевидения. Специальная рентгеновская камера позволяет в режиме реального времени увидеть, как продвигается катетер.

Коронароангиография – рентгеноконтрастный метод исследования. Когда катетер достигает коронарных артерий, в их просвет вводится контрастное вещество. С током крови оно распространяется по сосудам сердца. Специальный аппарат ангиограф фиксирует перемещение контрастного вещества.

Для чего вводят контрастное вещество при коронарографии? Оно поглощает рентгеновские лучи и создает картину сосудов на экране монитора. Без использования контраста сердечная мышца и коронарные сосуды поглощают рентгеновские лучи одинаково, и мы видим лишь очертания сердца.

Цель коронарографии – выявить сужение или закупорку коронарных сосудов. Исследование позволяет увидеть левую и правую коронарные артерии, отходящие от аорты. Эти сосуды обеспечивают кровью сердечную мышцу, которая больше других нуждается в питании и поступлении кислорода. Если в результате спазма, отложения атеросклеротических бляшек или врожденных патологий эти сосуды сужаются, то развивается ишемическая болезнь сердца.

Области применения коронарографии:

• кардиохирургия подготовка к кардиологическим операциям и проведение малотравматичных операций
• терапия для правильной постановки диагноза
• кардиология для выбора адекватного лечения

Как производится коронарография

Коронарография выполняется в условиях стационара. Больного госпитализируют на 2-3 дня, в связи с тем, что требуется подготовка к процедуре и наблюдение после исследования. Такие меры предосторожности необходимы для исключения осложнений. Однако современные диагностические центры предлагают амбулаторную коронарографию. После которой вы можете вернуться домой в тот же день.

Процедура выполняется в специальном помещении – рентгеноперационной, которая оснащена всем необходимым оборудованием.

Коронарография включает следующие этапы:

• Пациент подписывает письменное согласие на коронарографию. Это стандартная процедура, которая проводится перед всеми инвазивными исследованиями.
• Пациента укладывают на ангиографический стол и фиксируют, чтобы случайное движение не вызвало смещение катетера.
• Используется местная анестезия: пациент находится в сознании, но боли не чувствует.
• Подключают к кардиомонитору для контроля кровяного давления и сердечного ритма.
• Через венозный катетер вводят противоаллергические препараты, обезболивающие и транквилизаторы.
• Вводят катетер в верхнюю часть бедра в бедерную артерию, которая расположена на глубине 2-3 см под кожей в районе паха. Последнее время получил широкое распространение другой путь доступа – через артерию руки в месте локтевого сгиба.
• Через просвет катетера в устье коронарных артерий вводят 30-40 мл контрастного вещества на основе йода.
• На протяжении нескольких минут делают рентгеновскую съемку или серию снимков. Исследование проводят в 2-5 проекциях, чтобы изучить состояние сосудов по всей поверхности сердца.
• На экране монитора возникает тень, соответствующая коронарным сосудам сердца. Эти данные записывают на цифровой носитель, чтобы кардиологи в дальнейшем могли оценить состояние сосудов.
• Непосредственно после исследования, с согласия пациента, могут провести баллонную дилатацию (расширение) или установить стент (сетчатый каркас) внутри сосуда. Эти манипуляции позволяют восстановить проходимость сосудов и устранить причину ишемической болезни сердца.

Показания к коронарографии

• Стенокардия с клиническими проявлениями, особенно после инфаркта миокарда
• Бессимптомная форма ишемической болезни сердца
• Сердечная недостаточность
• Атипичные боли за грудиной
• Для решения вопроса о необходимости коронарного шунтирования
• Для уточнения диагноза при сомнительных данных кардиографии
• При подготовке к операции при пороках сердца
• Для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения болезней сердца и аорты

Жизненно необходима коронарография в таких случаях:

• первые 6 часов с момента появления болей при остром инфаркте миокарда
• нестабильная стенокардия нечувствительная к лекарственной терапии

Непосредственно после диагностики проводят восстановление кровообращения – эндоваскулярную операцию. Она осуществляется с помощью такого же катетера, что использовался для исследования. В таких ситуациях экстренная коронарография выполняется без подготовки, так как промедление опасно для жизни.

Патология	Признаки данного заболевания на коронарографии
Ишемическая болезнь сердца	Сужение коронарных сосудов – стеноз. Значительное нарушение кровообращения в сердце возникает, если сосуд перекрывается на 70-90%.
Инфаркт	Полная закупорка (оклюзия) одной из ветвей коронарных артерий. Сосуд заканчивается в виде «обломанной ветки».
Атеросклероз коронарных артерий	Закупорка коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками. На рентгеновском снимке они выглядят как локальное сужение сосуда.
Врожденные патологии коронарных сосудов	Аномальное расположение правой или левой коронарной артерии
Левая коронарная артерия проходит в толще мышечной стенки левого желудочка.

Цель проведения коронарографии – оценить состояние коронарных артерий и выявить участки сужения (стеноза). Это дает возможность вовремя начать лечение и предупредить закупорку сосудов сердца, которая влечет за собой инфаркт миокарда и внезапную сердечную смерть.

Подготовка к коронарографии

Подготовка к плановой коронарографии включает в себя несколько этапов:

1.       Исследование крови:
   • общий анализ крови
   • определение группы крови и резус фактор
   • биохимический анализ крови (мочевина, белок, билирубин, калий и натрий, креатинин, липидный профиль, глюкоза)
   • коагулограмма – определение свертываемости крови
   • анализ крови на ВИЧ,
   • определение антител к гепатиту В и С,
   • экспресс-диагностика сифилиса – реакция Вассермана (RW)
2.       УЗИ сердца
3.       ЭКГ в 12 отведениях
4.       Осмотр кардиологом
5.       Осмотр врачами других специальностей, если есть сопутствующие хронические заболевания

Советы тем, кому предстоит коронарография

• Во время предварительной беседы с врачом необходимо рассказать об имеющихся хронических заболеваниях и перечислить все принимаемые препараты. Прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Аспирин) отменяют за 7-10 дней до процедуры.
• За сутки до исследования дневная норма жидкости увеличивается до 2,5-3 литров. Это необходимо для защиты почек от воздействия контрастного вещества и его скорейшего выведения из организма.
• Последний прием пищи не позже, чем за 3 часа до сна.
• Если прокол будет производиться через бедерную артерию, то необходимо принять душ и удалить волосы в области паха,
• С вечера назначаются противоаллергические препараты, чтобы снизить риск аллергической реакции на контрастное вещество
• За 4 часа до процедуры запрещено пить, чтобы во время процедуры, вам не захотелось в туалет.
• Перед процедурой необходимо снять все украшения, они мешают прохождению рентгеновских лучей.

Что необходимо взять с собой?

В большинстве случаев придется провести в стационаре 2-3 дня и необходимо взять с собой предметы личной гигиены, полотенце, сменную одежду. В рентгеноперационной сохраняется стерильность, поэтому личные вещи туда не проносят.

Расшифровка коронарографии

Во время коронарографии пациент находится в сознании и может видеть на экране монитора, как контрастное вещество заполняет сосуды. Они выглядят как разветвленные извивистые линии. Врач может продемонстрировать вам и другие симптомы.

Симптом	Как проявляется	О какой патологии свидетельствует
Окклюзия коронарной артерии	Закупорка сосуда, сужение его просвета более чем на 90%
Стеноз	Сужение просвета сосуда на 30-90%
Устьевой стеноз	Сужение в пределах 3 мм от начала артерии
Локальный стеноз	Участок сужения сосуда 1-3 мм
Протяженный стеноз	Сужение просвета на значительном участке сосуда
Кальциноз коронарных артерий	Отложения кальция на стенках сосудов. Соли кальция хорошо отражают рентгеновские лучи в отличие от атеросклеротических бляшек
Аневризма	Выпячивание стенки артерии

Помните, диагноз не ставится только на основании результатов коронарографии. Врач обязательно должен учитывать наличие или отсутствие клинических симптомов стенокардии: боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, нарушения сердечного ритма.

Что же такое коронарография?

Коронарография, коронарная ангиография, представляет собой инвазивный метод инструментального медицинского исследования, позволяющий установить, насколько проходимы коронарные сосуды.

Это рентгеноконтрастный метод, т.е. при его проведении применяется специальное вещество, которое заполняет просвет сосуда и позволяет отобразить его на рентген снимке.

Применение этого метода было начато сравнительно недавно – в 60-ые года XX века. Однако в клинических испытаниях и на опыте миллионов обычных пациентов доказана высокая диагностическая ценность данного исследования.

Почему необходимо исследовать состояние коронарных сосудов?

Коронарные сосуды – это сосуды, снабжающие кровью, а, следовательно, и кислородом, саму сердечную мышцу.

Сужение просветаэтих сосудов, из закупорка (окклюзия) приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы и ее ишемии. Эти процессы лежат в основе патогенеза ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Причинами сужения просвета коронарных сосудов может быть их спазм, наличие атеросклеротических бляшек, врожденные аномалии развития сосудов (реже).

Кому показана коронарография?

Существует ряд четко сформулированных показаний, на основании которых ваш лечащий доктор должен принять решение о назначение либо не назначение коронарной ангиографии.

Показания для назначения коронарной ангиографии

• Отнесение пациента к группе высокого риска развития осложнений (по данным клинического обследования и результатам других инструментальных не инвазивных методов)

• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии ИБС
• Наличие у пациента нестабильной стенокардии в случае, если медикаментозное лечение ее не дало должного результата. Это показание действительно для пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом в случае, если он сопровождался такими осложнениями, как отек легких, гипотония, дисфункция левого желудочка
• Наличие стенокардии у пациента с перенесенным инфарктом в анамнезе
• Трудности определения риска развития осложнений с помощью не инвазивных диагностических методик
• Диагностическое обследование перед оперативным вмешательством на открытом сердце у пациента старше 35 лет. Например, это актуально накануне оперативного вмешательства по поводу лечения патологии клапанов сердца, их протезирования и т.д.

Как проводится коронарография?

Проведения коронарной ангиографии – процесс не такой простой и включающий целый ряд подготовительных этапов.

Коронарография может проводиться экстренно или планово, в зависимости от клинической ситуации и состояния больного.

На подготовительном этапе пациенту обязательно проводят анализы на наличие гепатита С, В, тест на ВИЧ-инфекцию, ЭКГ в 12 отведениях, RW-исследование, общий анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор.

После основного осмотра кардиологом, который принимает решение о назначении процедуры коронарографии, пациенту предстоит пройти детальное обследование у врачей других специальностей для исключения сопутствующих заболеваний или уточнения характера их течения.

Такое комплексное обследование обязательно, поскольку оно позволяет составить полную картину о состоянии здоровья пациента и спрогнозировать возможное развитие осложнений при проведении процедуры коронарографии.

Процедура коронарной ангиографии

Технически коронарография осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на кушетку. Проводят местную анестезию для минимизации болевых ощущений в процессе проведения процедуры. Пациент при этом остается в сознании.

Далее – делают прокол в верхней части бедра. В некоторых случаях прокол на предплечье.

Через это отверстие проводится специальный катетер (именно по этой причине данное исследование относится к инвазивным методикам).

Врач корректирует движения катетера и аккуратно достигает таким образом сосудов сердца. Далее в просвет коронарных сосудов через катетер вводится рентгенконтрастное вещество.

Затем с помощью специального аппарата – ангиографа – фиксируется перемещение рентген-контрактного вещества с током крови по коронарным сосудам. Изображение выводится на специальный экран, а также сохраняется на цифровом носителе.

Контрастное вещество отображается на снимках в виде теней, в точности передающих форму просвета сосудов и позволяющее оценить наличие в них участков сужения или участков, в которые кровь не поступает вообще.

Закупорки просвета сосудов получили название «окклюзии». Выявление такой закупорки является прямым показанием для проведения безотлагательного дальнейшего оперативного либо малоинвазивного лечения ИБС.

Как правило, при этом проводят стентирование коронарных сосудов или их балонную дилатацию в местах сужения. Эти процедуры могут выполнятся одновременно с проведением коронарографии (при согласовании этого момента с пациентом и при наличии соответствующих данных, полученных в ходе исследования)

Кому коронарография противопоказана?

Как в любом медицинском методе диагностики или лечения в случае коронарной ангиографии существуют как свои показания, так и противопоказания к ее проведению.

Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет. Однако есть ряд весьма существенных относительных противопоказаний, который могут послужить причиной отмены процедуры коронарографии.

Итак, противопоказания к проведению коронарной ангиографии:

• Наличие у пациента аллергии на рентгенконтрастное вещество, вводимое пациенту при исследовании
• Наличие у пациента почечной или сердечной недостаточности. Как уже говорилоось выше это относительное противопоказание. Поэтому после курса медикаментозной терапии возможно стабилизировать состояние пациента и таким образом сделать проведение коронарной ангиографии возможным
• Анемия, нарушение свертываемости крови у пациента – проведение коронарографии в данном случае также может быть осуществлено после соответствующей подготовки, стабилизации состояния пациента и под «прикрытием» соответствующей медикаментозной терапии
• Наличие у пациента сахарного диабета
• Наличие у пациента острого инфекционного заболевания
• Наличие у пациента эндокардита
• Обострение язвенной болезни
• Наличие у больного артериальной гипертензии, которая не поддается медикаментозной коррекции

В каких случаях необходима экстренная, а в каких – плановая коронарография?

Экстренная коронарография показана пациентам при резком ухудшении их состояния после проведенной эндоваскулярной операции. Признаками такого ухудшения могут быть негативные изменения на ЭКГ, ухудшение самочувствия пациента, повышение уровня ферментов в крови)

Также экстренная коронарография показана пациентам стационаров при резком наростании тяжести течения ИБС (наростающей интенсивности приступа стенокардии)

Возможные осложнения коронарографии

Существует некоторый риск развития осложнений после проведения этой процедуры. Наиболее распространенными осложнениями коронарографии являются:

• Кровотечения в месте прокола (на бедре или на предплечье)
• Аритмии различного рода
• Развитие аллергической реакции на рентгеноконтрастное вещество
• Острое отслоение интимы артерии
• Развитие инфаркта миокарда

Подробный сбор анамнеза и детальный осмотр пациента его лечащим врачом и другими специалистами позволяет минимизировать риск развития подобных осложнений.

И все же перед проведением процедуры пациент должен быть в обязательном порядке проинформирован о существующем риске возможных осложнений и дать свое письменное соглашения на проведение данного исследования.