Точки аускультации легких

Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно изложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касающихся непосредственно аускультации легких.

Правила аускультации легких

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.22). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. В начале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Читайте также:

Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

Рис. 22.Точки аускультации легких спереди и сзади

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят: 1) везикулярное дыхание, 2) бронхиальное дыхание (рис.23).

Везикулярное дыханиевыслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

На силу везикулярного дыхания влияют: 1) эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол); 2) количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема; 3) скорость заполнения альвеол воздухом; 4) продолжительность вдоха и выхода; 5) изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6) проходимость бронхов.

Рис.23.Графическое изображение типов дыхания:

1– нормальное везикулярное,

2 – ослабленное везикулярное,

3 – усиленное везикулярное;

4 – нормальное бронхиальное,

Читайте также:

Пульс 105 ударов в минуту что делать

5 – ослабленное бронхиальное,

6 – усиленное бронхиальное;

8 – саккадированное.

Изменение везикулярного дыхания

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат. puer- мальчик). При этом усиливается и вдох и выдох.

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

Читайте также:

Признаки сердечного приступа у женщин первая помощь

1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани – эмфиземе легких. При этом уменьшается эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

2. При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными.

3. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки.

6. При поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях из-за болей больной ограничивает глубину дыхания, особенно вдоха, этим же можно объяснить ослабление везикулярного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания – жесткое дыхание.Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продолжительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Другой разновидностью везикулярного дыхания является саккодированное дыхание. Это прерывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен). Оно возникает у здоровых людей при неравномерном сокращении дыхательных мышц (при переохлаждении, нервной дрожи). При очаговом туберкулезе легких оно может возникнуть на ограниченном участке легкого из-за затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам и неодновременном расправлении легочной ткани.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят: 1) везикулярное дыхание, 2) бронхиальное дыхание (рис.23).

Читайте также:

Синусовая тахикардия у ребенка 1 год

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

Рис.23. Графическое изображение типов дыхания:

1 – нормальное везикулярное,

2 – ослабленное везикулярное,

3 – усиленное везикулярное;

4 – нормальное бронхиальное,

5 – ослабленное бронхиальное,

6 – усиленное бронхиальное;

Изменение везикулярного дыхания

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

3. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. иление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания – жесткое дыхание. Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продолжительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Правила проведения аускультации легких

Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) и бронхофонии над всей поверхностью легких. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных). Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Аускультация легких проводится спереди, в боковых отделах и сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда дышать глубже и чуть чаще, чем обычно.

Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают основные и дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Везикулярное дыхание — аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук «ф9quot;. Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей гиповентиляции (эмфиземе легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других) характера. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то говорят о саккадированном везикулярном дыхании.

Таблица. Изменения везикулярного дыхания

Синдромы или заболевания

Неравномерное сужение мельчайших бронхов

— нарушение дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. В норме у здорового человека бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди — до рукоятки грудины, сзади — до IV грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание, в отличие от везикулярного, представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук «х9quot;. У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость (крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом). В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется амфорическим.

Жесткое дыхание — патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани — лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Появляется жесткое дыхание при остром бронхиолите и хроническом бронхите. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Хрипы — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными (над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и распространенными (над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей). Кроме того хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например при абсцессе легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки и как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышны при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого и в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверной, абсцессом легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмонии). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты, образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация («crepitare9quot; — скрипеть, хрустеть) — побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, который слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая «вспышка9quot; или «взрыв9quot;. Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и не изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной и шероховатой из-за наложений фибрина, а при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Смысловой модуль № 2	Физикальные методы обследования бронхо-легочной системы
Тема занятия	Аускультация легких: основные дыхательные шумы(везикулярное и бронхиальное дыхание)
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2011

Актуальность темы.

Выслушивание легких использовалось еще в глубокой древности, со времен Гиппократа когда отображенные звуковые феномены в легких сравнивали со скрипом кожного ремня, с шумом кипения уксуса. В современных условиях этот безопасный и простой в выполнении метод клинического обследования больных является широко применимым и ценным для диагностики нарушений в бронхо-легочной системе. Методика аускультации легких применяется у всех категорий больных, независимо от возраста, условий пребывания больного и тяжести его состояния Простой, но диагностически ценный метод можно использовать при наличии фонендоскопа и при его отсутствии, непосредственно ухом врача.

Конкретные цели

1. Трактовать физические и физиологичные основы дыхания.

2. Распознавать бронхиальное и везикулярное дыхание, анализировать имеющиеся изменения дыхательных шумов.

3. Объяснять механизм усиления везикулярного дыхания, условия, которые способствуют его усилению при физиологических состояниях и усиление при поражении центральной нервной системы.

4. Объяснять механизм образования бронхиального дыхания, указывать вероятные изменения легочной ткани, которые вызывают появление патологического бронхиального дыхания.

5. Демонстрировать правила аускультации легких.

6. Изобразить схему точек аускультации на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки.

7. Применять диагностические приемы для уточнения типов дыхания и определения его изменений.

8. Определять качественные изменения везикулярного дыхания, особенности аускультации жесткого, пуэрильного, саккадированного дыхания.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Название предыдущей дисциплины	Получены навыки
Анатомия человека	Объяснять строение легких, структуру долей, долек, ацинусов. Демонстрировать знание кровоснабжения легких, путей оттока лимфы.
Физиология	Трактовать особенности дыхания, его регуляцию с боку ЦНС и ВНС.
Уход за больными терапевтического профиля	Оказывать первую помощь при кашле, приступах удушья, кровохарканье, легочном кровотечении.

4.Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент.

Ausculto, are — слушаю, вслушивааюсь;

2. Auscultatio, onis — выслушивание;

3. Stethos (грець.) — грудь ;

4. Phone (грець.) — голос, звук;

5. Phonatio, onіз — голосовое звучание;

Amphora, ae (грець.) — горшок с узким горлом (отсюда “амфорическое дыхание”);

7. Puer, eris — мальчик (отсюда пуэрильное дыхание);

Saccus (грець) — мешок, сумка (отсюда саккадированное, или прерывистое дыхание);

9. Bronchophonia, ae — проведение голоса;

10.Africtus, us — трение;

11.Frictio, onis — втирание;

12.Succussio, on is — встряхивание;

13.Rhonchus. (грець) — хрип, свист, сопение;

14.Siecus, а, urn — сухой;

15.Sibilus — свист;

16.Sibilans, ant is — свистящий;

17.Foane, are — звучать, выдавать звук;

18.Sonorum, а, urn — звонкий ,громкий;

19.Crepitus, us — жужжащий;

20.Crepitatio, onіз — крепитация;

21.Crepitatio indux — начальная крепитация;

22.Crepitatio redux — конечная крепитация.

4.2 Теоретические вопросы к занятию.

Какие правила аускультации легких?
Что такое ориентировочная аускультация легких и когда она применяется?
Какие аускультативные особенности везикулярного дыхания?
Какие количественные изменения везикулярного дыхания и их диагностическое значение?
Какие бывают качественные изменения везикулярного дыхания и их диагностическое значение?
Какие аускультативные особенности бронхиального дыхания?
Что такое патологическое и физиологичное бронхиальное дыхание?
Какие есть разновидности бронхиального дыхания?
Что такое бронхофония? Методика ее определения.

4.3. Перечень практических заданий, которые выполняются студентом на занятии.

1. Указать на поверхности грудной клетки анатомические ориентиры на передней, задней и боковых поверхностях.

2. Продемонстрировать методику опроса больного.

3. Провести осмотр грудной клетки и определить симптомы.

4. Исследовать голосовое дрожание, указать его изменения.

5. Обозначить точки для аускультации легких.

5. Содержание темы занятия.

Аускультация легких — основной метод исследования органов дыхания. Внедрена в клиническую практику Реке Лаенеком в 1819 г. Он описал везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры. Во врачебной практике применяется как методика аускультации легких с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и непосредственная аускультация ухом исследователя (особенно у маленьких детей).

Правила аускультации легких:

1. стетоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки;

2. выслушивание начинают спереди в надключичных и подключичных областях, постепенно спускаясь книзу, потом выслушивают легкие сзади в над-меж-и подлопаточных областях, в подмышечных участках;

при выслушивании основных дыхательных шумов, больной должен дышать спокойно и ровно через нос при закрытом рте;

4. положение больного может быть любым, однако удобным нужно считать стоячее, или сидячее со скрещенными руками на груди;

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, оценивают их характер, длительность, силу (звучность). По своему характеру дыхательные шумы могут быть разделены на два типа: везикулярное и бронхиальное дыхание.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЯ — это мягкий, дующий, как бы присасывающий звук, который напоминает «ф». В начале вдоха он слабый, плохо выслушивается, потом быстро усиливается, а с началом выдоха резко ослабляется и выслушивается только в первой трети выдоха. Относительно происхождения везикулярного дыхания до этого времени нет единственной мысли. Существует такая точка зрения, что это ларингеальний шум, видоизмененный при его распространении по бронхиальному дереву. Согласно другой теории, везикулярный дыхательный шум является самостоятельным шумом, который образуется в легочной паренхиме в связи с проникновением воздуха в легочные альвеолы что, вызывает напряжение стенок альвеол.

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ — это дыхательный шум, который напоминает звук «х» причем выдох более громок, более груб и более длинен, чем выдох. Образуется этот шум в горле при прохождении воздуха через голосовую щель. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, который образуется при этом, сильнее, более грубый ,более длинный. Это так называемый ларингеальний, трахеальный или бронхиальный шум. Физиологичное бронхиальное дыхание выслушивается над горлом (ларингеальное), трахеей (трахеальное) и над участком главных бронхов (собственно бронхиальное) — спереди на рукоятке грудины ,сзади в верхней части межлопаточного промежутка, особенно на уровне III-IV грудных позвонков. Бронхиальное дыхание, которое выслушивается за пределами указанных участков, является патологическим. Оно возникает в тех случаях, когда в легких имеются участки уплотнения достаточной величины , или полости, которые соединяются с бронхом. Другими словами, для возникновения бронхиального дыхания на не большом участке необходимо улучшение проведения ларингеального шума или его усиление (благодаря резонансу полостей).

Для того, чтобы бронхиальное дыхание четко выслушивалось, необходимы еще два условия: 1) известная величина очага инфильтрации или полости (не менее 2-3 см в диаметре при поверхностном их расположении), 2) проходимость основных бронхов в пораженном участке (отсутствие их обтурации).

Бронхиальное дыхание разнообразного происхождения в типичных случаях можно различать по свойствам звука. Так, бронхиальное дыхание при уплотнении легкого отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой. При сдавленном легком, оно характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издалека. Бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает часто особенный характер, тембру (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Иногда над правой верхушкой выслушивается дыхание, которое являет собой что-то среднее между везикулярним и бронхиальным дыханием, как бы смесь их. Это так называемое смешанное или бронховезикулярне дыхание.

ОСОБЕННЫЕ ФОРМЫ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

К ним относят так называемое пуэрильное и саккадированное дыхание. Пуэрильное — это резко выраженное везикулярное дыхание с четким выдохом у детей. Оно сохраняется у них до 12-14 годов и объясняется, помимо наличия у них тонкой и эластичной грудной клетки, еще и относительным сужением просвета бронхов. Саккадированное или прерывистое -это везикулярное дыхание, которое проявляется рядом отдельных коротких вдохов, которые, в свою очередь, перерываются такими же короткими паузами. Причина такого дыхания заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, усталость, заболевание мышц). Если саккадированное дыхание выслушивается на ограниченном участке, то оно указывает на сужение мелких бронхов в этом участке легких.

ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

1. Усиление: а) физиологическое

б) патологическое

2. Ослабление а) физиологическое

б) патологическое

3. Удлинение фазы выдоха

Физиологическое изменение дыхания в сторону усиления происходит на обеих сторонах грудной клетки и наблюдается у людей с тонкой грудной клеткой. Патологические изменения происходят или одновременно в обеих легких, или в одном (возможно на ограниченном участке)

Указанные изменения везикулярного дыхания находятся в зависимости от следующих моментов: 1) усиление или ослабление движений и вентиляционной функции легких; 2) просвет дыхательных путей, особенно мелких бронхов; 3) количество альвеол, которые принимают участие в дыхании и качестве их стенок; 4) наличию препятствий для проведения дыхательных шумов через грудную стенку.

При бронхитах нередко выслушивается так называемое жесткое дыхание, обусловленное набуханием слизистой оболочки бронхов.

БРОНХОФОНИЯ — метод выслушивания проведения голоса на грудную клетку. Это эквивалент метода определения голосового дрожания, поскольки изменяется параллельно ему и имеет такое же значение. Больной произносит шепотом слова, в состав которых входит буква «р», например, «тридцать три». В физиологических условиях этот звук выслушивается достаточно слабо и одинаково с обеих сторон. Усиление проведения голоса свидетельствует о наличии уплотнения легочной ткани.

Преимущество метода выслушивания шепота заключается в том, что он достаточно чувствителен, щадит больного и может быть использован у ослабленных людей с тихим голосом.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Нарисовать схему строения правого и левого легкого.

2. Указать порядок проведения аускультации на разных поверхностях легких.

3. Указать алгоритм аускультации и дать интерпретацию изменения основных дыхательных шумов.

Б. Тестовые вопросы для самоконтроля.

1. При каких условиях выслушивается пуэрильное дыхание?

При спадении легочной ткани.
При наличии жидкости в полости плевры.
У людей преклонных лет.
У детей 5-13 лет.
У взрослых спортсменов.

2. Саккадированное дыхание свидетельствует о:

1. Начале воспалительных изменений в бронхах.

Об аномалии доли легкого.
Бывает у лежащих больных.
Выслушивается над трахеей.
Имеется при пороках сердца.

3.Когда возникает ослабленное везикулярное дыхание?

1.При пневмонической инфильтрации легких.

2.При пуэрильном дыхании.

3. При дыхании Куссмауля.

4.При физической нагрузке.

5.При тонкой грудной стенке.

4.При синдроме уплотнения легочной ткани выслушивается:

1.Жесткое везикулярное дыхание.

2.Ослабленное везикулярное дыхание.

3.Патологическое бронхиальное дыхание.

4.Усиленное везикулярне дыхание.

5.Амфорическое дыхание.

5. При толстостенном абсцессе легких, который опорожнился через бронх выслушивается:

Усиленное везикулярне дыхание.
Амфорическое дыхание.
Ослабленное везикулярное дыхание.
Жесткое везикулярное дыхание.
Дыхание возвращается к неизмененному везикулярному.

6. Когда возникает бронхофония:

1. При эмфиземе легких.

2. При наличии экссудата в полости плевры.

3. При пневмотораксе.

4. При уплотнении легочной ткани.

5. При бронхоэктатической болезни.

7. При поражении какой части бронхо-легочного дерева возникает саккадированное везикулярное дыхание:

1. Альвеол.

2. Больших бронхов.

3. Трахеи.

4. Бронхов среднего калибра.

5. Бронхиол.

8. Какие причины возникновения патологического бронхиального дыхания:

1. Бронхиальная астма.

2. Обструкция бронха опухолью, инородным телом.

3. Эмфизема легких.

4. Большая опухоль легких.

5. Бронхоэктатитическая болезнь.

9. При накоплении жидкости в плевральной полости выслушивается:

1. Жесткое везикулярне дыхание.

2. Ослабленное везикулярное дыхание или дыхательные шумы отсутствуют.

3. Амфорическое дыхание.

4. Саккадированное дыхание.

5. Бронхиальное дыхание.

10. Усиление бронхофонии может наблюдаться при:

1. Накоплении жидкости в плевральной полости.

2. Образовании полости, соединенной с бронхом.

3. Накоплении газа в плевральной полости.

4. Повышение воздушности легких.

5. Дыхательной недостаточности.

11. Где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание:

1. Над всей поверхностью легких.

2. Паравертебрально к III-IV грудным позвонкам.

3. Над верхушками легких.

4. В нижних отделах правого легкого.

5. Над полулунным пространством Траубе.

12. При физикальном исследовании органов дыхания у больного найдено: в нижних отделах правого легкого при пальпации – усиление голосового дрожания, при перкуссии – тупой перкуторный тон, аускультативно – бронхиальное дыхание. Для какого процесса в легких это характерно:

1. Накопление жидкости в плевральной полости.

2. Накопление газа в плевральной полости.

3. Образование полости в легкие.

4. Уплотнение легочной ткани.

5. Увеличение воздушности легочной ткани.

13. Амфорическое бронхиальное дыхание возникает при:

1. Эмфиземе легких.

2. Воспалительной инфильтрации легких.

3. Опухолях.

4. Над жидкостью в плевральной полости.

5. Над каверной, соединенной с бронхом.

14. Какие из ниже перечисленных признаков присущие синдрому повышения воздушности легочной ткани:

1. Ясный легочный перкуторный тон, усиленное везикулярное дыхание.

2. Тупой перкуторный тон, бронхиальное дыхание.

3. Коробочный перкуторный тон, ослабленное везикулярное дыхание.

4. Притупленный тимпанит, саккадированное дыхание.

5. Тупой тон, ослабление везикулярного или отсутствие дыхания.

15. К количественным изменениям везикулярного дыхания относятся:

1. Саккадированное дыхание.

2. Амфорическое дыхание.

3. Усиление везикулярного дыхания.

4. Везикуло-бронхиальное дыхание.

5. Везикулярное дыхание с продленным выдохом.

16. При синдроме накопления газа в плевральной полости выслушивается:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Усиленное везикулярное дыхание.

3. Патологическое бронхиальное дыхание.

4. Значительно ослабленное везикулярное дыхание или отсутствует.

5. Амфорическое дыхани.

17. Где в норме выслушивается везикулярное дыхание:

1. Над всей поверхностью легких.

2. Паравертебрально на уровне III-IV грудных позвонков.

3. Над трахеей.

4. В области грудины.

5. Над полулунным пространством Траубе.

В. Ситуационные задачи.

1.Больная Б. 17, лет жалуется на повышенную нервозность, изменения артериального давления в сторону частого снижения. Наблюдается у врача по поводу вегетативно -сосудистой дистонии. При аускультации легких выслушивается саккадированное дыхание. Объяснить механизм его образования.

2.Больной Д. 58, лет жалуется на одышку при быстрой ходьбе. Гиперстенического строения с признаками ожирения. Никогда не болел.За время пребывания на пенсии набрал 16 кг веса. При аускультации легких везикулярное дыхание очень ослаблено. Указать причину количественного изменения везикулярного дыхания.

3.У больного во время алкогольной комы выслушивается патологический тип дыхания Куссмауля. При аускультации легких обнаружено усиленное везикулярное дыхание – какая причина его появления?

Рекомендованная литература:

Основная:

Основы внутренней медицины: пропедевтика внутренних болезней ( под.ред. О.Г.Яворского, Киев «Здоровья» 2004)
Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Высшая школа»,1972
Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
Пропедевтика внутренних болезней за ред.чл.-кор АМН Украины, проф. В.Ф.Москаленко, проф. И.И.Сахарчука. Киев, “Книга плюс” 2007.

Дополнительная:

Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред проф. ЮЛ. Децика), Ки]в, 1998.
Никула Т.Д. и співавт. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Ки]в 1996.
Нетяженко В.З. Алгоритмы диагностики в клинике внутренних болезней, Киев 1996.
Губергриць А.Я. «Непосредственное исследование больного, 1972г.

Психология

Соматология

Математика

Физика

Химия

Наука Общая лексика

Выслушивать больного можно в любом его положении. Для исследователя удобнее всего проводить обследование когда пациент сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение пациента способствует минимальному фоновому тонусу дыхательных мышц. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом следует помнить, что интенсивное глубокое дыхание может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для того чтобы предупредить это, а также для того, чтобы обеспечить более плотное прижатие стетоскопа или фонендоскопа к поверхности тела, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, пациента всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны от выслушивания. При аускультации лёгких сначала сравнивают шумы дыхания во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость, слышимость), а затем эти шумы сравнивают с шумами в аналогичной точке симметричной половины грудной клетки. Такое правило называют сравнительной аускультацией. В первую очередь обращают внимание на основные шумы дыхания: везикулярные (альвеолярные) шумы дыхания, которые выслушиваются над лёгочной тканью, и на бронхиальные (ларинготрахеальные) шумы дыхания, выслушиваемые над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. Основные шумы внешнего дыхания — это звуковые явления, сопровождающие внешнее дыхание и слышимые при аускультации здорового человека. Основные шумы дыхания могут выслушиваться не только у здоровых людей, но и у больных. Патологические шумы внешнего дыхания — это звуковые явления, сопровождающие внешнее дыхание и слышимые при аускультации только больных людей. У здоровых людей патологические шумы дыхания не выслушиваются.

Основные шумы внешнего дыхания. В зависимости от происхождения основные шумы внешнего дыхания называют везикулярными (альвеолярными) шумами дыхания и бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания. Врачи традиционно используют неправильные термины «везикулярное дыхание» и «бронхиальное дыхание», то есть путают сущность (дыхание) и явление (шумы). Дыхание по существу не является ни везикулярным, ни бронхиальным.

Везикулярные шумы дыхания. Везикулярные шумы дыхания — это вероятностная совокупность сложных звуков разных частот. Везикулярные шумы дыхания возникают в результате колебаний эластичных стенок лёгочных ацинусов при наполнении альвеол воздухом во время вдоха и при их опорожнении во время выдоха. Заполнение множества альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация колебаний эластичных стенок огромного количества альвеол может быть выслушана при аускультации как продолжительный мягкий дующий шум (см. рис 1 А). На протяжении всего вдоха этот шум постепенно усиливается. Он напоминает звук «ф», который произносится на вдохе. Колебание альвеолярных стенок продолжается и во время выдоха. На протяжении всего выдоха этот шум постепенно ослабляется, так что он слышен только в первой трети выдоха.

Бронхиальные (ларинготрахеальные) шумы дыхания. Во время вдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, завихряется. Аналогично, во время выдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани, также завихряется. В обоих случаях возникают звуковые колебания столба воздуха и стенок дыхательных путей. Они распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Шумы такого бронхиального происхождения называют бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания. Бронхиальные шумы дыхания напоминают звук «х» определенной продолжительности. Так как при выдохе голосовая щель сужена больше, чем при вдохе, то бронхиальные шумы дыхания при выдохе более интенсивные, более грубые и более продолжительные, чем на вдохе. При нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы дыхания выслушиваются над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, то есть спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой лёгочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности. При развитии патологического процесса в лёгких, над грудной клеткой наряду с везикулярными шумами дыхания или вместо них могут прослушиваться бронхиальные шумы дыхания. Такие шумы дыхания называют патологическими бронхиальными шумами дыхания. Эти шумы проводятся на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным условием такого проведения является уплотнение лёгочной ткани. Оно может быть обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление лёгких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альвеолярных стенок лёгкого отсутствуют, а безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником бронхиальных шумов дыхания к поверхности грудной стенки. Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения нормальной лёгочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого). Патологические бронхиальные шумы дыхания в зависимости от степени уплотнения лёгочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в лёгком могут иметь неодинаковую силу и тембр. При наличии массивного участка уплотнения лёгочной ткани и поверхностного его расположения в лёгком прослушиваются громкие патологические бронхиальные шумы дыхания. Они возникают словно под самым ухом и тембр их в таких случаях бывает более высоким. Патологические бронхиальные шумы дыхания могут прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого. При уплотнении сегмента лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимые на поверхность грудной стенки бронхиальные шумы дыхания будут тише, а тембр их — ниже. Их можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония). Особенно тихие и более низкого тембра бронхиальные шумы дыхания прослушиваются у больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Эти бронхиальные шумы дыхания напоминают слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологические бронхиальные шумы дыхания можно выслушивать и при образовании в лёгком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахеальных шумов дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение лёгочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 ÷ 6 см, сообщающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном бронхиальных шумов дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиальных шумов дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда. Именно поэтому такие измененные бронхиальные шумы дыхания называются еще амфорическими шумами дыхания (греч.:

άμφορεϋς

— амфора, сосуд с двумя ручками). При аускультации лёгких можно услышать патологические шумы с металлическим оттенком не альвеолярного и не бронхиального происхождения. Они характеризуются громким звуком и очень высоким тембром. Такие шумы дыхания могут быть признаком открытого пневмоторакса, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой. Стенотические шумы дыхания характеризуются усилением бронхиальных шумов дыхания. Они наблюдаются при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживаются в основном в местах выслушивания нормальных бронхиальных шумов дыхания. При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе лёгких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, нередко вместо ослабленных бронхиальных шумов дыхания выслушиваются смешанные шумы дыхания. Во время вдоха выслушиваются везикулярные шумы дыхания, а во время выдоха — бронхиальные шумы дыхания. Смешанные шумы дыхания называют везикулобронхиальными шумами, или бронховезикулярными шумами дыхания.

Литература. Иллюстрации Щелкни здесь и получи свободный доступ к любому источнику библиотеки сайта!

Бейтс Б., Байкли Л. Энциклопедия клинического обследования больного, пер с англ. (см. Bickley L.S.), М., «Гэотар Медицина», 2001, 704 с. Иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation
Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнёва Н.Г., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней, 5-е изд., М., «Медицина», 2001, 592 с. Учебник для ВУЗов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. М., «МЕДпресс-информ», 2005, 176 с. Учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Елисеев Ю.Ю., ред. Внутренние болезни. М., «Крон-Пресс», 1999, 848 с. Учебное пособие. Качаство сканирования ниже среднего. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Земскій врачъ. Аускультация лёгких, Кіевъ, 2000. Учебное пособие. Текст форматы .doc .htm, аудиограммы формат .mp3. Цитаты: РђСѓСЃРєСѓР»СЊС‚Р°С†РёСЏ Р»С‘РіРєРёС…. Р¤РѕСЂРјР°С‚ .htm, РђСѓСЃРєСѓР»СЊС‚Р°С†РёСЏ Р»С‘РіРєРёС…. Р¤РѕСЂРјР°С‚ .doc, Шумы, сопровождающие внешнее дыхание. Формат .mp3. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Манджони С. Секреты клинической диагностики, пер. с англ. М., «Бином», 2004, 605 с. Справочник. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Масевич Ц.Г., Ткаченко Е.И., ред. Диагностика внутренних болезней, СПб., «СПбГМА им. И. И. Мечникова», 2001, 174 с. Учебное пособие. Качество сканирования низкое. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., «ЛПМИ», 1991, 96 с. Краткое учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. ОАО «Медицина», 2003. Справочник. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://medbook.medicina.ru/index.php?id_level=337 quotation Смирнова Е.В. Пропедевтика внутренних болезней. СПб., «ВМА», 1995, 66 с. Краткое учебное пособие. Формат .doc. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Bickley L.S. Bate’s guide to Physical Examination and History Taking = Руководство по физикальному исследованию пациентов, 8th ed. McGraw-Hill Professional, 2004, 1010 p. Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Corren J., Togias A., Bousquet J. Upper and Lower Respiratory Disease = Заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Marcel Dekker, 2003, 560 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Douglas G., Nicol F., Robertson C. Macleod’s Clinical Examination = Клиническое обследование, 11th ed., Elsevier, 2007, ~50 MB. Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A., Grippi M.A., Senior R.M., Pack A. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders = Болезни системы дыхания, 4th ed., McGraw-Hill, 2008, 2895 p. К настоящему времени лучшее наиболее полное иллюстрированное руководство. Часть 1: анатомия, эмбриология, физиология, механика, биохимия лёгких, управление дыханием, дыхание при физических нагрузках, тестирование и т.д.. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Fried R.L. Breathe Well, Be Well: A Program to Relieve Stress, Anxiety, Asthma, Hypertension, Migraine, and Other Disorders for Better Health = Дышите правильно и будете здоровы. Программа облёгчения состояния при стрессе, тревоге, астме, гипертонии, мигрени и других нарушениях здоровья. 1991, 233 p. Иллюстрированное руководство. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Gehr P., Heyder J. Particle-Lung Interactions. Lung Biology in Health and Disease = Биология системы дыхания. Норма и патология. Marcel Dekker, 2000, 815 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Harding R., Pinkerton K., Plopper C. The Lung: Development, Aging and The Environment = Лёгкие: развитие, старение, среда. Academic Press, 2003, 424 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation LeBlond R.F., DeGowin R.L., Brown D.D., Eds. DeGowin’s Diagnostic Examination = Диагностическое исследование. 8th ed., 2004, 1040 p. Иллюстрированное руководство. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Lehrer S. Understanding Lung Sounds = Происхождение звуков лёгких. Booklet with Audio CD, 3th ed., Saunders, 2002, 150 p. Иллюстрированное учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Mangione S. Secrets Heart & Lung Sounds Workshop: Audio CD = Секреты звуковых явлений сердца и лёгких. Аудиокнига. Hanley & Belfus, 2000, ~100 MB. Справочник. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Michigan State University. Clinical Skills = Клинические навыки. 34595 KB. Видеокурс. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Moussavi Z. Fundamentals of Respiratory System and Sounds Analysis = Система дыхания. Основы анализа звуковых проявлений функции системы дыхания, Morgan and Claypool Publishers, 2006, 68 p. Иллюстрированное учебное пособие. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Nicoll D., McPhee S.J., Pignone M., Chou D.M., Detmer W., Eds. Pocket Guide to Diagnostic Tests = Карманный справочник по диагностическим тестам, 3rd td. Appleton & Lange, 2001, 520 p. Компактный иллюстрированный справочник по методам исследований в медицине. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Provan D., Krentz A., Eds. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, 2nd ed. Oxford University Press, 2002, 626 p. Оксфордское руководство по клиническим и лабораторным исследованиям. 2-е изд., 2002, 626 c. Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Steele Supply Company Stethoscopes = Стетоскопы. Каталог. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Steele Supply Company Techniques of Auscultation = Техника аускультации. Иллюстрированное методическое пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/Littmann/auscultation.html quotation Steele Supply Company Use of your Stethoscope = Правильно используйте Ваш стетоскоп. Иллюстрированное методическое пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/Littmann/stethoscope.html quotation Steele Supply Company Blood Pressure Instruments = Устройства для измерения давления крови. Каталог. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html quotation Steele Supply Company Taking Blood Pressure correctly = Как правильно измерять кровяное давление. Инструкция. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html quotation Steele Supply Company Taking Your Own Blood Pressure = Как измерить свое давление крови. Инструкция. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html quotation Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination = Физикальный диагноз: анамнез и обследование. 5th ed., Saunders, 2005, 944 p. Иллюстрированное учебное пособие. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Talley N.J., O’Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis = Клиническое обследование. Систематическое руководство к физикальному диагнозу. 5th ed., Churchill Livingstone, 2005, 520 p. Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation The Springhouse Publishing Editors Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds = Мастерство аускультации. Звуки дыхания и сердца. Book with 2 Audio CD-ROMs, 3th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2005, ~60 MB. Учебное пособие. 2 аудио-диска. Формат .wav. Цитаты: Диск 1, Диск 2. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Thomas J., Monaghan T., Eds. Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills = Клиническое обследование и практические навыки. Руководство. Oxford University Press, 2007, 704 p. Иллюстрированное учебное пособие и руководство. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0 quotation Yoshimasa Electronic Inc. Introduction to Sound Measurement = Измерение звуков. Введение. Иллюстрированное учебное пособие. Разделы: Heartbeat measurement = Измерения шумов сердцебиений, Lung sound measurement = Измерение шумов внешнего дыхания. Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.ymec.com/hp/signal2/index.htm quotation

См.: Система дыхания: Литература. Иллюстрации.

Предпосылка: Эффективность развития любой отрасли знаний определяется степенью соответствия методологии познания — познаваемой сущности. Реальность: Живые структуры от биохимического и субклеточного уровня, до целого организма являются вероятностными структурами. Функции вероятностных структур являются вероятностными функциями. Необходимое условие: Эффективное исследование вероятностных структур и функций должно основываться на вероятностной методологии (Трифонов Е.В., 1978,…, …, 2015, …). Критерий: Степень развития морфологии, физиологии, психологии человека и медицины, объём индивидуальных и социальных знаний в этих областях определяется степенью использования вероятностной методологии. Актуальные знания: В соответствии с предпосылкой, реальностью, необходимым условием и критерием…