Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Скорость действий при приступе инфаркта играет ключевую роль. Необходимо как можно быстрее остановить процесс некротизирования тканей.

Тяжесть состояния при инфаркте во многом зависит от того, насколько большой участок сердечной мышцы пострадал. Поэтому первая помощь при инфаркте миокарда должна быть оказана еще до приезда скорой.

Симптомы и первые признаки патологии

Типичное течение инфаркта сопровождается ярко выраженными симптомами. Главный из них – сильнейшая боль в груди, интенсивность которой способна вызвать шок.

Большинство пациентов, перенесших инфаркт миокарда, говорят о том, что эти боли – самые сильные из всех, с которыми они сталкивались в течение своей жизни. Однако около четверти случаев сопровождаются сглаженными симптомами, которые можно принять за обычную усталость, эти проявления чаще наблюдаются у женщин.

Такое течение (с нетипичными признаками) очень опасно, так как пациент не может оценить серьезности своего состояния и не обращается за помощью, которая при инфаркте должна быть оказана экстренно. При несвоевременном медицинском вмешательстве вероятность летального исхода возрастает в разы.

Если же сразу обратиться к врачу, то можно прекратить развитие некротических поражений и спасти жизнь. Мало того, такие пациенты могут вернуться к полноценной жизни без ограничения трудоспособности. В этом и заключается значимость раннего распознавания инфаркта миокарда.

К симптомам в данном случае относятся:

Признаки могут наблюдаться в любом сочетании, в отдельных случаях они практически не заметны. Около четверти приступов инфаркта миокарда протекают бессимптомно.

Первые признаки инфаркта:

При обнаружении таких признаков необходимо знать, что делать.

Основы оказания первой помощи

Алгоритм оказания помощи человеку с приступом инфаркта:

Транспортировку пациента должна осуществлять бригада скорой помощи, так как у них имеется все необходимое оборудование и медикаменты. Однако если первая помощь при инфаркте миокарда оказана, а скорой дождаться не представляется возможным и приходится везти человека в больницу самостоятельно, необходимо соблюдать определенные правила.

Во-первых, желательно сохранить то же полусидячее положение. Важнейшую роль играет скорость транспортировки. Самому больному во время приступа за руль садиться очень опасно, так как потеря сознания может произойти в любой момент.

Доврачебная помощь может потребовать проведения сердечно-легочной реанимации, которая подразумевает искусственное поддержание кровообращения. Применяется в случаях, когда наблюдается потеря сознания, исчезает пульс, дыхание становится нестабильным.

Такие реанимационные мероприятия включают в себя массаж сердца и искусственное дыхание. Если поблизости есть портативный дефибриллятор, он может быть использован. При этом, проведение сердечно-легочной реанимации остается обязательным.

Неотложная профилактика

Неотложная профилактика при инфаркте миокарда включает своевременное и качественное оказание неотложной медицинской помощи, постоянный контроль за сердечным ритмом и проводимостью, артериальным давлением, эффективностью и безопасностью проводимой интенсивной терапии и дополнительные меры по предупреждению возникновения осложнений.

Неотложная помощь

Большинство применяемых при инфаркте миокарда лекарственных препаратов (стрептокиназа, гепарин, нитроглицерин, в-адреноблокаторы и др.) в той или иной степени действуют по нескольким указанным направлениям.

В типичных случаях при оказании неотложной помощи больным с острым инфарктом миокарда следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при инфаркте миокарда

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положительный тест с тропонином-Т или I.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальнымн болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) рекомендуется катетеризировать периферическую вену.

При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.

При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизалона.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно.

Далее рассматриваются основные направления лечения и проблемы, которые могут возникнуть при оказании неотложной помощи при неосложненном инфаркте миокарда.

Обезболивание

Типичные варианты обезболивания изложены в рекомендациях по оказанию неотложной помощи при инфаркте миокарда. Подробнее варианты обезболивания представлены в табл. 5.1.

В отдельном шприце. В/в — внутривенно; в/м —- внутримышечно. ЧСС — частота сердечных сокращений.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков прежде всего проявляются угнетением дыхания, тошнотой, реже артериальной гипотензией.

Угнетение дыхания может возникать вследствие неправильного выбора препарата или его дозы (не учтены возраст пациента, сопутствующие заболевания, осложнения, предшествующая или сопутствующая терапия и т. п.). В подавляющем большинстве случаев нарушение дыхания обусловлено быстрым внутривенным введением препаратов.

Поэтому для предупреждения расстройств дыхания наркотические анальгетики следует вводить внутривенно дробно за 2-3 приема. Вероятность депрессии дыхания возрастает при применении наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (диазепам). Следует учитывать, что, несмотря на угнетение дыхания, больные, как правило, в сознании и контактны, поэтому прежде всего нужно попытаться использовать команды “вдох — выдох”. Применять для стимуляции дыхания дыхательные аналептики (кордиамин, коразол и др.) недопустимо!

Артериальная гипотензия чаще встречается при применении морфина. Вероятность ее возникновения увеличивается при гиповолемии, поражении правого желудочка, а также у пожилых пациентов.

Недостаточный анальгетический эффект, как правило, обусловлен неадекватным выбором препарата, дозы или способа применения (например, назначение наркотических анальгетиков с умеренной болеутоляющей активностью, в частности промедола, молодым пациентам с сильной болью, введение анальгетиков подкожно или внутримышечно и др.) В ряде случаев недостаточный анальгетический эффект связан с чрезвычайной силой боли. Особенно часто такая ситуация возникает в случаях, когда боль обусловлена медленнотекущим разрывом сердечной мышцы (см. ниже).

Следует иметь в виду, что даже при полноценном обезболивании у пациентов могут оставаться ощущения дискомфорта в грудной клетке (так называемые остаточные боли). Необходимо подчеркнуть, что к остаточным можно относить только слабые болевые ощущения ограниченной локализации, без иррадиации, гемодинамических или моторной реакций. Больные характеризуют такие ощущения словом “наболело”. Во избежание развития тяжелых побочных эффектов не следует стремиться к получению абсолютно полного болеутоляющего эффекта.

Если боль не укладывается в рамки остаточной, то нужно принять дополнительные меры по ее подавлению. Прежде всего анальгетическую активность наркотических анальгетиков можно усилить с помощью нейролептиков и транквилизаторов, а при артериальной гипертензии — с помощью клонидина. Положительный эффект может оказать внутривенное введение анальгина и гепарина.

Следует иметь в виду, что у больных с острым инфарктом миокарда могут встречаться перикардиалъные и плевроперихардиаль -ние бот. В отличие от ангинозных и остаточных, эти боли острые, колющие. Они возникают или усиливаются на вдохе или при повороте на бок и уменьшаются в положении сидя. Обычная локализация перикардиальной боли—область сердца или левая половина грудной клетки. При эпистенокардическом перикардите боль может сопровождаться шумом трения перикарда; при синдроме Дресслера — как шумом трения перикарда, так и шумом трения плевры (плевроперикарднальная боль).

Необходимо особо подчеркнуть, что указанные шумы удается выслушать далеко не всегда и их отсутствие не свидетельствует об иной разновидности боли. Если есть сомнения в происхождении боли, то достаточно попросить пациента замереть на несколько секунд (не двигаться, не дышать, не разговаривать). Перикардиальные и плевроперикардиалъные боли на это время обычно прекращаются.

При остаточных и перикардиальных болях интенсивное обезболивание обычно не требуется. При этом очень важно предупредить больного о необходимости сообщать о любых изменениях болевых ощущений. На пике перикардиальной боли, а также при умеренном усилении остаточной назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 2,5 г (5 мл 50 % раствора) в сочетании с диазепамом (седуксен, реданиум) в дозе 5-10 мг.

Наиболее трагичная ситуация возникает в случае, когда боль вызвана медленнотекущим разрывом сердечной мышцы. Эта боль чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, “кинжальная”, жгучая, палящая, иногда с несколькими периодами кратковременного ослабления. Болевые ощущения при медленно-текущем разрыве сердечной мышцы захватывают всю грудную клетку, иррадиируют очень широко — в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюшной полости, шею, нижнюю челюсть, вдоль позвоночника.

Длится такая боль до полного завершения разрыва. К особенностям болевого синдрома при медленнотекущем разрыве миокарда следует отнести возможность кратковременных эпизодов потеря сознания в момент возникновения боли, всегда сопутствующий боли шок, резистентность к проводимой интенсивной терапии. При этой разновидности боли полноценного обезболивания добиться чрезвычайно трудно.

Как показали исследования, проведенные на кафедре неотложной медицины СПбМАПО [Михайлович В. А. и соавт., 1990], в этих случаях (при соответствующей квалификации врача!) методом выбора является перидуральная анестезия на уровне Тh III-IV. С использованием малых доз наркотических анальгетиков (фентанил). Временного утоления боли можно добиться с помощью внутривенного введения наркотических анальгетиков и натрия оксибутирата. Натрия оксибутират вводят внутривенно в дозе до 40 мг/кг в течение 5-10 мин.

Руксин В.В.

Какие симптомы указывают на острый инфаркт миокарда?

Признаки острой коронарной патологии носят типичный и яркий характер. Чаще всего у пациента появляется:

• внезапная жгучая боль за грудиной с иррадиацией влево (в ключицу, лопатку, челюсть, руку);
• возможно чувство сдавливания грудной клетки;
• перебои ритма сердца;
• головокружение;
• нарастает слабость, бледность кожи.

Реже одновременно проявляется удушье как следствие острой сердечной недостаточности.

Еще реже инфаркт маскируется болями в животе, неврологическими симптомами (парезы, параличи).

Уметь оказывать помощь необходимо научиться любому человеку, ведь подобная беда может случиться и с вашими близкими.

Что может сделать обычный прохожий?

Если вы встретились с подобными проявлениями, то лучшее, что можно сделать — быстрее вызвать «Скорую помощь». По телефону нужно подробно описать симптомы, обнаруженные у незнакомого человека. Постарайтесь поддержать психологический контакт с больным, успокоить его. Имейте в виду, что даже если он закрывает глаза, сознание полностью сохранено. Можно задать вопросы, узнать телефон родственников и связаться с ними.

На доврачебном уровне рекомендуется:

• создать покой для больного (прекратить шум, сутолоку);
• расстегнуть тугой воротничок, пояс;
• устроить подопечного в горизонтальном положении, приподняв голову подушкой или любым свертком;
• спросить пострадавшего о предшествующих приступах, возможно он знает свою болезнь и носит в кармане лекарство;
• дать пациенту под язык таблетку Нитроглицерина (если есть, использовать спрей Изокет 1–2 нажатия крышки);
• в домашних условиях поставить горчичник на область сердца и дать выпить 2 таблетки Аспирина;
• требовать от больного глубокого дыхания.

Если никакого результата от своих действий вы не видите, человек синеет, теряет сознание, перестает дышать, необходимо переходить к реанимационным мероприятиям (непрямому массажу сердца и искусственному дыханию). Как их делать, можно узнать из статьи «Техника и приемы сердечно-легочной реанимации».

Первая помощь при инфаркте миокарда требует от незнакомого с медициной человека минимума умений, порядочности и сострадания к больному.

Что делают врачи бригады «Скорой помощи»

Врач «Скорой» обязан осмотреть пациента, провести начальную диагностику и оказать первую медицинскую помощь. Терапия предусматривает начало борьбы с вероятными осложнениями, кардиогенным шоком. В стандарты неотложной помощи больному включается:

• обеспечение физического и психического покоя, пациента с улицы помещают в салон автомобиля;
• повторный прием нитропрепаратов под язык;
• подача кислорода через маску;
• обезболивание инъекциями Анальгина, наркотических аналгетиков, Фентанила с Дроперидолом;
• введение антигипертензивных средств при высоком артериальном давлении;
• снятие ЭКГ и определение величины зоны инфаркта и правильности ритма.

С целью восстановления проходимости коронарного сосуда, вызвавшего инфаркт, проводят тромболизис. Согласно алгоритму действий, необходимо ввести раствор Стрептокиназы при трансмуральном инфаркте в первые шесть часов. При повторном инфаркте допускается временной промежуток — 12 часов. Вводят через капельницу внутривенно 1,5 млн МЕ.

Если зона инфаркта расположена под эндокардом, то струйно вводят 5 тыс. единиц Гепарина.

Какие осложнения нужно ожидать в первые часы?

Любая экстренная помощь результативна, если оказана в оптимальный срок. Этого добиваются органы здравоохранения для снижения смертельных исходов от инфаркта миокарда.

Заранее предугадать, как пойдет развитие болезни, невозможно, поэтому врачи ожидают разные варианты осложненного течения.

• Нарушения ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. Наиболее опасной считается фибрилляция желудочков. Это состояние требует проведения дефибрилляции.
• Падение артериального давления указывает на шоковое состояние. Внутривенно вводятся стероидные гормоны, ставится система с Реополиглюкином.
• Возможны аллергические реакции на Стрептокиназу. Вводятся гормональные средства.
• Развитие острой сердечной недостаточности по типу кардиальной астмы и отека легкого. В терапию добавляют «пеногасители», кислород пропускают через спирт.

При разрыве миокарда с тампонадой сердечной сумки успеть оказать хирургическую помощь практически невозможно.

Больного следует как можно скорее доставить в стационар и передать в руки реаниматологов. Сведения обо всех ранее введенных препаратах передаются в приемное отделение и фиксируются в истории болезни. Это важно для определения дозировки и времени повторного введения антикоагулянтов, аналгетиков.

Неблагополучная ситуация по смертности от заболеваний сердца и сосудов подтверждается ростом доли умерших в трудоспособном возрасте мужчин с 53 до 61%, а женщин с 61 до 70%. Большая часть приходится на острый инфаркт миокарда и его осложнения.

Безусловно, государственные меры играют решающую роль. Но давайте помогать посторонним людям, попавшим в сложную ситуацию. Не проходите мимо падающего или задыхающегося человека. Возможно, помощь понадобится и вам.

Обезболивание

Прежде всего необходимо купировать боль, для чего могут применяться наркотики: по 1—1,5—2 мл морфина или пантопона подкожно (морфин вводить в одном шприце с 0,5 мл сернокислого атропина). Если эффект отсутствует, через 30 мин. инъекцию нужно повторить, а если и это безуспешно, то через 2 часа делают третью инъекцию. Повторные инъекции морфина могут быть сделаны внутривенно (это значительно повышает анальгетический эффект).

Действие наркотиков можно усилить одновременным парентеральным введением аминазина или антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, пипольфена. Предпочтительно применение последних, они не снижают артериальное давление и лучше переносятся больными. Для купирования боли широко применяется внутривенное введение некоторых лекарственных смесей (коктейлей) обезболивающего и сосудорасширяющего действия — анальгина, промедола, димедрола, раствора солянокислого папаверина или но-шпы. Применение этих коктейлей, помимо выраженного анальгетического, дает десенсибилизирующий и вазодилататорный эффект, снижает проницаемость капилляров и, что практически очень важно, позволяет значительно уменьшить общие дозы опиатов и тем предупредить побочные явления, часто наблюдающиеся при использовании последних (рвоту, парез кишечника, снижение диуреза, угнетение дыхания, усиление ацидоза). Эта же смесь, вводимая внутривенно или внутримышечно, может носить характер премедикации перед ингаляцией закиси азота.

При стойком болевом синдроме можно применять наркоз (закись азота) с помощью портативного аппарата. Из других средств следует упомянуть ингаляции кислорода сквозь маску или носовой катетер, а также пиявки на область сердца — 4—6—8 штук.

В последние годы при тяжелом и упорном болевом синдроме у больных инфарктом применяется ряд новых высокоэффективных анальгетиков, наркотических и нейроплегических средств. Эти нейроплегические средства группы бутирофенона — галоперидол и дроперидол (дегидробензперидол), комбинированный препарат таламонал (дроперидол + фентанил), наркотические препараты оксибутират натрия, пентран.

Галоперидол (халоперидол) — препарат, хорошо зарекомендовавший себя при необходимости купировать боль, сочетающуюся с общим психомоторным возбуждением; кроме того, он оказывает выраженное противорвотное действие. Нужна особая осторожность при необходимости вводить галоперидол на фоне недавно введенных опиатов (возможно резкое усиление действия последних). Таламонал — одно из лучших средств из группы нейролептанальгетиков (наряду с особенно сильным анальгетическим эффектом фентанила, потенцированным дроперидолом, таламонал обеспечивает за счет последнего нейролептический, противорвотный эффект, улучшение микроциркуляции). Выраженный анальгетический эффект даже при самом тяжелом болевом синдроме, как правило, достигается по крайней мере на 30 мин. (через 30 минут таламонала может быть введен внутривенно повторно, у отдельных больных с упорным болевым синдромом вводят до 10 мл таламонала в день).

Для купирования упорного болевого синдрома при инфаркте, особенно при возбуждении и наличии гипоксического отека мозга) может быть с успехом использован, как показывают наши наблюдения, оксибутират натрия (ГОМК). Введением оксибутирата натрия удавалось на некоторое время купировать болевой синдром и снять возбуждение даже при медленном разрыве сердца. Оксибутират натрия действует седативно и снотворно, и наркотически, потенцирует действие анальгетиков и значительно повышает толерантность мозга к гипоксии. Вводится внутривенно капельно (из расчета 1 мл 20% ампульного раствора в мин., всего на вливание—10—20 мл ампульного раствора, т. е. 50—80 мг препарата на килограмм веса). В последнее время описано применение для купирования боли при инфаркте миокарда мощного наркотического средства — пентрана (метоксифлурана).

Расширение сосудов

Из сосудорасширяющих средств при инфаркте обязательно должны назначаться коронаролитики быстрого действия — нитраты (особенно нитроглицерин), хотя анальгетического эффекта при этом обычно не отмечается; рекомендуется также применение эуфиллина, папаверина (в виде инъекций). Использование последних средств, вводимых парентерально, особенно желательно при повышенном давлении, не показано при его резком падении.

Во время неотложной помощи при инфаркте миокарда может быть также внутривенно введено 40 мг интенсаина. Эта мера за счет сосудорасширяющего эффекта устраняет боли, не поддающиеся действию наркотиков. Положительно зарекомендовал себя и вводимый внутривенно курантил (дипиридамол).

Антикоагулянты

С самого начала неотложной помощи при инфаркте миокарда наряду с указанными мероприятиями назначают антикоагулянты. Немедленно вводят внутривенно ударную дозу гепарина — 10000—20000 ЕД; в дальнейшем по 5000—10000 ЕД препарата вводят внутримышечно каждые 6 час. (гепарин — антикоагулянт прямого действия), эффект наступает немедленно после введения; помимо антикоагулянтного действия оказывает выраженное сосудорасширяющее и анальгетическое влияние). Каждая инъекция гепарина делается под контролем времени свертывания.

Тромболизис

Рекомендуется применять в ранний период неотложной помощи при инфаркте миокарда фибринолизин и другие средства тромболитической терапии — стрептазу, урострептокиназу, тромболизин, лизирующие мелкие тромбы по периферии очага некроза, дающие сосудорасширяющий, обезболивающий эффект. Фибринолизин в дозе 20000— 30000 ЕД рекомендуют вводить в одно время с гепарином (100000—150000 ЕД) капельно в течение 6 часов. Если имеются тромбоэмболические осложнения, фибринолизин-гепариновая терапия проводятся в больших дозах (до 10000—15000 ЕД фибринолизина, 100000 ЕД гепарина в сутки) при динамическом контроле свертывания крови и других показателей коагулограммы.

В случаях передозировки гепарина следует внутривенно ввести 5 мл протаминсульфата, нейтрализующего его действие (при отсутствии эффекта введение повторяют через 15 мин.). При возникновении геморрагий в связи с применением непрямых антикоагулянтов прежде всего следует отменить их прием. При значительных геморрагиях вводят викасол, внутривенно 10 мл хлорида кальция, рутин, аскорбиновую кислоту. Если эффект недостаточный, прибегают к трансфузии крови.

Что касается быстродействующих кардио- и вазотонических средств, то они должны широко назначаться во время неотложной помощи при инфаркте миокарда всегда, когда есть какие-либо проявления недостаточности кровообращения (хотя бы и минимальные, стертые, скрытые, выявляемые лишь специальными чувствительными функциональными методами). Так, не только при наличии застойных явлений или отеков, но и при появлении легкого цианоза, тахикардии, а также определяемых специальным исследованием признаков даже умеренной гипоксии, гемодинамических сдвигов или снижения сократительной функции сердца, следует применять строфантин и другие гликозиды быстрого действия (конваллятоксин, олиторизид, корхорозид, цимарин). Строфантин, в острый период неотложной помощи при инфаркте миокарда следует вводить капельно, лучше делить суточную дозу на 2 части.

Профилактика осложнений

Важным принципиальным направлением в неотложной помощи при инфаркте миокарда является и медикаментозная профилактика возможных осложнений. Наиболее обосновано в настоящее время профилактическое (превентивное) назначение всем больным инфарктом с самого начала болезни двух видов средств:

• противоаритмических агентов;
• препаратов дезаллергизирующего действия.

С самого начала неотложной помощи при инфаркте миокарда есть основания назначать одну из следующих систем противоаритмической превенции:

• новокаинамид по 2 г в день (или лидокаин);
• при отсутствии противопоказаний — индерал по 60—80 мг/день;
• активную коррекцию дефицита калия путем применения препаратов калия и средств калийфиксирующей терапии — поляризующих смесей; панангина с анаболическими стероидами.

Назначение всем больным инфарктом противоаритмических средств обеспечивает, по данным мониторного контроля, значительное уменьшение осложнений инфаркта миокарда аритмическим синдромом.