Что такое перикардит сердца

Что такое перикард

Перикард может быть вовлечен в воспалительный процесс при вирусной инвазии, бактериальной инфекции, заражении другими микроорганизмами, а также при наличии у пациента онкологического заболевания. Перикард вовлекается в системный процесс при коллагенозах, сепсисе, лимфомах и других системных заболеваниях, а также при лекарственном взаимодействии.

Таким образом, поражение перикарда обусловлено как прямым воздействием инфекционного агента, метастазами, так и вовлечением в неспецифический воспалительный процесс при системных заболеваниях.

Перикард окружает сердце в виде двухслойного податливого мешка, содержащего 15-50 мл серозной жидкости, которая играет роль смазки между этими двумя слоями перикарда. Давление внутри перикарда (Pper) изменяется в процессе акта дыхания и варьируете диапазоне от +3,5 до -3,5 мм рт. ст.

Несмотря на полиэтиологичность поражения перикарда, клиническая манифестация перикардита сводится к трем типам проявлений:

1. симптомы, обусловленные воспалением перикарда: боли в груди, лихорадка, слабость;
2. симптомы, обусловленные скоплением экссудата в полости перикарда: быстро прогрессирующая диастолическая дисфункция, ведущая к застою в малом круге кровообращения, одышке, легочной гипертензии и снижению систолического давления. Жизнеугрожающее проявление — тампонада сердца, требующая немедленного вмешательства врача;
3. отдаленные симптомы, возникающие при стихании или полном исчезновении клиники острого перикардита, проявляются утолщением листков, рубцовой деформацией, кальцинозом листков. Это состояние — констриктивный перикардит, обусловливает стойкое развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции миокарда и требует в ряде случаев хирургического лечения. Возможности врача на этом этапе ограниченны и сводятся к профилактике повторных перикардитов.

Гемоперикард. Тампонада сердца

Тампонада сердца наступает после проникающих ранений сердца, представляющих специально хирургический интерес, а также в случае разрыва сердца при остром инфаркте миокарда, при разрыве аневризмы сердца, при разрыве аневризмы начальной части аорты.

Больные находятся в состоянии коллапса, кожа бледная, с цианотичным оттенком, холодная, пульс на лучевой артерии исчезает, вены обычно в спавшемся состоянии (преобладание сосудистой недостаточности), наблюдается тахикардия, одышка, электрокардиографические изменения, как при выпотном перикардите. Обычно в ближайшие минуты наступает смерть.

Решающее значение имеет, конечно, не потеря крови, которая бывает при этом вообще незначительна (в эксперименте введение в полость перикарда парафина без нарушения целости стенки самого сердца дает те же тяжелые рефлекторные изменения), а тяжелые нервнорефлекторные явления, особенно со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы; развивается сосудистый коллапс и в дальнейшем аноксемическое повреждение нервных центров вследствие низкого артериального давления и недостаточности сердца (гиподиастолической) с застоем крови в венах большого круга из-за нарушенного диастолического расширения полостей сердца.

СВ снижается как при сдавливающем перикардите, так и при тампонаде перикарда. Связано это со снижением заполнения желудочков. Вследствие чрезмерной активности симпатической нервной системы возникает тахикардия и централизация кровообращения (шок). Комбинация падения АД, тахикардии и сдавления коронарных артерий приводит к ишемии миокарда с характерными изменениями на ЭКГ. Если тампонаду перикарда (особенно острую) не устранить путем пункции, диастолическое давление в желудочках в результате порочного круга становится еще выше. При сдавливающем перикардите лечение заключается в хирургической резекции перикарда (перикардэктомии).

Острый перикард

Острый перикардит может иметь как инфекционную (например, ЕСНО-вирус, микобактерии туберкулеза), так и неинфекционную природу (например, при уремии, трансмуральном инфаркте, опухолях, лучевой терапии). Обычно в течении перикардита можно выделить следующие стадии:

1. расширение сосудов с накоплением жидкости (серозный перикардит);
2. увеличение проницаемости сосудов, в результате чего в перикардиальной жидкости повышается содержание белка, включая фибриноген или фибрин (серозно-фибринозный перикардит);
3. миграция лейкоцитов (гнойный перикардит).

Также возможной причиной может быть кровотечение (геморрагический перикардит).

К симптомам острого перикардита относятся боль в груди, лихорадка, изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, обусловленный сопутствующим воспалительным ответом со стороны субэндокардиального слоя миокарда, снижение сегмента PR вследствие нарушения деполяризации предсердий).

Любой вариант острого перикардита может сопровождаться появлением выпота в полости перикарда. В острых случаях (например, при кровотечении) при скоплении более 200 мл жидкости P_per быстро возрастает вследствие неэластичности перикарда (последствия). Если же выпот накапливается постепенно, что характерно для хронического перикардита, перикард постепенно растягивается и может вместить до 1-2 л жидкости без значимого увеличения P_per.

Серьезными осложнениями острого перикардита и перикардиального выпота бывают тампонада перикарда (сердца) и констриктивный, или сдавливающий, перикардит. В обоих случаях нарушается заполнение желудочков. К причинам тампонады перикарда относятся опухолевая инфильтрация и вирусный или уремический перикардит, постинфарктный разрыв стенки желудочка или его травматическое повреждение. Тампонада сопровождается увеличением давления в желудочках сердца в систолу до уровня P_per. На кривой ЦВД волна у, в норме направленная вниз и отражающая падение давления после открытия трехстворчатого клапана, уплощается и перестает регистрироваться.

Вирусный и туберкулезный перикардит

Вирусный и туберкулезный перикардит могут сопровождаться рубцеванием листков перикарда и отложением в них солей кальция,что ведет к развитию сдавливающего (констриктивного) перикардита. В результате кривая растяжимости желудочков характеризуется намного более крутым подъемом, а после кратковременного снижения («провал» кривой, соответствующий кратковременному быстрому раннему диастолическому заполнению) диастолическое давление в желудочках вновь быстро возрастает до плато. При констриктивном перикардите глубина волны у на кривой ЦВД выражена более значительно. При проведении диагностики важно учитывать, что при тампонаде перикарда (но не при сдавливающем перикардите) систолическое АД на вдохе снижается более чем на 10 мм рт. ст., т. к. увеличенный венозный возврат, возрастающий на вдохе, УО опускается ниже нормальных значений, приводя к возникновению парадоксального пульса. С другой стороны, характерным признаком сдавливающего перикардита служит симптом Куссмауля, т. е. увеличение (а не снижение, как это должно быть в норме) ЦВД на вдохе.

Как в случае сдавливающего перикардита, так и при тампонаде перикарда в диастолу снижается заполнение желудочков, приводя помимо прочего к увеличению венозного давления. Рост давления в легочных венах обусловливает появление одышки и хрипов в легких. Увеличение системного венозного давления (переполненные вены шеи) вызывает гепатомегалию, асцит и периферические отеки.

Сухой перикардит

Сам по себе острый сухой, или фибринозный, перикардит, как правило, не вызывает тягостных жалоб и не приводит к тяжелым последствиям, однако диагностическое значение сухого перикардита весьма велико, так как он указывает на определенные, часто тяжелые поражения сердца, соседних органов или общие процессы И тогда может приобретать весьма серьезное прогностическое значение.

Причины

1. Инфекции—ревматический кардит и разнообразные общие инфекции, преимущественно тяжелые, с септическим течением — брюшной тиф, оспа, даже такие, как туляремия, бруцеллез. При ревматизме сухой перикардит—наиболее бесспорный признак вовлечения сердца при атаке ревматизма.
2. Поражение соседних органов / (и прежде всего легких и органов средостения) инфекционной и иной природы: перикардиты при пневмококковой пневмонии, эмпиеме, туберкулезе легких, бронхогенном раке, травмах грудной клетки.
3. Токсический перикардит при уремии—pericarditis uracmica.
4. Реактивный перикардит при инфарктах миокарда—pericarditis epistenocardica.

Все названные этиологические факторы-могут вызывать и выпотной перикардит, по обычно преобладают явления сухого перикардита, а выпот остается незначительным и клинически мало выраженным.

Сухой перикардит часто протекает без жалоб, латентно; боли являются скорее выражением одновременного поражения плевры, особенно диафрагмальной, когда вследствие иррадиации может иметься четко выраженный «абдоминальный» синдром.

Диагностика

Диагноз основывается но существу на распознавании характерного шума трения перикарда. Конечно, необходимо больных, прежде всего при подозрении на инфаркт миокарда, тяжелую уремию, ревмокардит и т. д., ежедневно тщательно исследовать (и именно искать этот признак) и далее надежно отличать шум трения перикарда от сходных звуковых явлений над сердцем.

Шум трения плевры (при парамедиастинальном плеврите) резко ослабевает или прекращается, когда больной задерживает дыхание; при плеврите обыкновенно трение распространяется и вне предсердечной области, а при надавливании болезненность усиливается более четко.

Резкий акцент на легочной артерии или хлопающий первый тон у верхушки иногда ошибочно принимается за шум трения перикарда. Однако постоянство выслушиваемых явлений, несколько иная их локализация, отсутствие лихорадки и других подозрительных на острый воспалительный процесс признаков позволяют исключить перикардит.

При эмфиземе средостения после травмы в области сердца выслушивается, обычно на большом протяжении, своеобразный звучный шум крепитации, который можно истолковать особенно уверенно, если образуется, как обычно, подкожная эмфизема.

Прогноз определяется основным страданием. Незначительные спайки перикарда, часто образующиеся у больных ревматизмом (что обнаруживается на вскрытиях), при жизни патологического значения, как правило, не имеют.

Лечение

При болях—отвлекающие (горчичники, смазывание иодом), аспирин, пирамидон; наркотики (дионин, пантопон). Против основной инфекции—салицилаты в большой дозе (при ревматическом перикардите); сульфонамиды, пенициллин (при пневмококковом и других бактериальных перикардитах), а также другие средства.

Выпотной перикардит

Выпотной перикардит в отличие от сухого имеет определенное самостоятельное клиническое значение, приводя к тяжелым жалобам и объективным изменениям в связи со значительным нарушением кровообращения и тяжестью инфекционного процесса как такового, особенно при наличии гнойного выпота.

Причины

Что касается этиологии и путей распространения патологического процесса на перикард, то при выпотных перикардитах в общем повторяются закономерности сухого перикардита. Особенное значение имеют: серо-фибринозный выпотной туберкулезный перикардит, с преобладанием лимфоцитов в осадке, клинически нередко, как и туберкулезный плеврит, первичного характера, хотя анатомически имеется обычно скрытый очаг в легких или в лимфатических узлах средостения и т. д.; ревматический выпотной перикардит, обычно протекающий с другими признаками ревмокардита; гнойный перикардит при пневмококковой эмпиеме или пневмонии, при различных септических процессах, с густым гноем при стафилококковом, равно как и при пневмококковом перикардите, и с мутноватым нейтрофильным экссудатом при стрептококковой инфекции; гнойный пли, чаще, гнилостный перикардит при прорыве поддиафрагмального нарыва, при прободении пищевода, в результате ранения грудной клетки; геморрагический перикардит при злокачественных опухолях средостения, геморрагическом диатезе, реже при других заболеваниях — туберкулезе, стрептококковом сепсисе.

Количество экссудата обычно небольшое—0,1—0,2 л, но может достигать 1,5 и даже 2 л. Наличие экссудата возможно и в случаях перикардита при уремии и инфаркте миокарда.

Патогенез основных признаков выпотного перикардита определяется прежде всего недостаточно изученными нервнорефлекторными явлениями вследствие раздражения рецепторных полей сердечной сорочки и смежных органов. Несомненно, нарушение деятельности мышцы сердца, кровообращения в различных отрезках кровеносной системы, нарушение легочной вентиляции и т. д. в первую очередь имеют нервнорефлекторный генез; собственные же механические гемодинамические нарушения играют подчиненную роль, хотя они преимущественно и изучены в клинике методами элементарной функциональной диагностики.

Клиническая тяжесть выпотного перикардита в значительной части случаев определяется степенью повышения внутриперикардиального давления, зависящего в первую очередь от бурного нарастания выпота—по крайней мере в отношении рефлекторного коллапса, затруднения диастолы сердца и уменьшенного поступления в сердце крови из полых вен; это же ведет и к уменьшению систолического объема, а также коронарного кровотока. Сдавление соседних органов зависит в значительной степени от величины выпота.

Симптомы и признаки

Общее состояние больных часто тяжелое, например, при ревматическом кардите или септическом процессе. Больные лежат неподвижно на спине или принимают полусидячее и сидячее вынужденное положение, а также коленно-локтевое, реже склоняются грудью на подушку. Обращает внимание бледность или пепельносерый цвет лица, холодный пот, особенно при гнойных перикардитах.

Жалобы со стороны сердца могут быть мало выражены, ограничиваясь чувством тяжести; иногда же больные испытывают резкие, даже ангинозные боли. Хотя оба листка перикарда нечувствительны к прямому механическому раздражению, но при перикардите боли могут возникать от растяжения (дистензионные боли), а также от участия плевры и диафрагмы и иррадиировать в живот, шею или спину. Могут быть жалобы на дисфагию при сдавлении пищевода, хриплый или беззвучный голос при сдавлении левого возвратного нерва и пр. Как правило, имеется лихорадка, ремиттирующая или гектическая при гнойных процессах.

Объективные признаки многочисленны, хотя при беглом осмотре они нередко просматриваются. При большом выпоте может быть выбухание всей предсердечной области или межреберий, отсутствие, верхушечного толчка и вообще пульсаций сердца, отек кожи при гнойных выпотах. Осмотр же обнаруживает подложечной выпячивание печени, особенно левой доли, смещенной книзу и к тому же застойной. Боны шеи, грудной клетки, рук растянуты; венозное давление соответственно значительно повышено (до 300 мм водяного столба и выше).

Рентгенологическая картина особенно типична и позволяет ставить диагноз выпотного перикардита с первого взгляда вследствие растяжения перикардиального мешка.

В частности, отмечают:

1. укорочение сосудистой ножки, особенно в лежачем положении больного, из-за растяжения верхней пазухи сердечной сумки;
2. выбухание кзади тотчас над диафрагмой в первом косом положении из-за растяжения задней нижней пазухи сердечной сумкн вокруг нижней полой вены;
3. сглаживание и исчезновение дуг нормального контура сердца, особенно слева;
4. заострение правого сердечно-печеночного угла;
5. резкие колебания размеров тени уже через немного дней.

Легочные поля остаются прозрачными, так как кровь застаивается в большом кругу перед правым желудочком. Пульсация контура сердца может отсутствовать и при растянутом массивном сердце (cor bovinum) любой природы, почему этот признак имеет меньшее значение; выявляется он особенно четко во всех деталях на рентгенокимограмме. Рентгенологически характерно также снижение и неподвижность центра диафрагмы.

Пульс учащен, в тяжелых случаях аритмичен (экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокада), на высоте вдоха исчезает или становится меньше, что легко доказать с помощью сфигмоманометра, одновременно с инспираторным набуханием шейных вен (pulsus paradoxus). При большом выпоте наблюдаются явления сдавления: одутловатость лица или отек в виде пелерины, афоничный голос (сдавление возвратного нерва), дисфагия (сдавление пищевода или блуждающего нерва), кашель (сдавленно трахеи, бронхов), рвота, икота (давление на диафрагмальный нерв), стенокардия (отчасти от сдавления венечных артерии).

Электрокардиограмма может давать преходящие отклонения от нормы, особенно в начальной острой фазе перикардита, возможно, вследствие особенно повышенного в этот период внутрипернкардиального давления или же распространения воспалительного процесса на прилежащие слои миокарда. Интервал S—Т смещен кверху и в первом, и в третьем отведении (т. е. конкордантно, в противоположность инфаркту миокарда), иногда особенно во втором и четвертом отведении.

Характерен низкий вольтаж комплекса QRS, а также других зубцов электрокардиограммы. Комплекс QRS, кроме низкого вольтажа, особых изменений не обнаруживает (опять-таки в противоположность инфаркту сердца). Зубец Т снижен, а в начале всасывания экссудата может быть даже временно извращенным. В отличие от инфаркта сердца при перикардитах не бывает также глубокого зубца Q, и изменения электрокардиограммы проходят уже спустя несколько недель.

Течение, клинические формы и осложнения

Выпотной перикардит протекает иногда циклически, затухая и рассасываясь после периода максимального развития признаков (при ревматическом, реже при туберкулезном перикардите). Часто островоспалительные явления спустя 1—2 месяца затихают, но все же остается большая площадь тупости, и болезнь длится месяцами, иногда в результате казеоза листков перикарда, И чаще заканчивается смертью больного; реже преобладает слипчивый процесс, который и приводит спустя многие месяцы к развитию слипчивого перикардита. Клиническая картина нередко усложняется вследствие поражения других серозных оболочек, как при полисерозите туберкулезном, ревматическом, хрониосептическом или иной этиологии. Гнойные перикардиты обычно имеют бурное течение и приводят к смерти, кроме редких случаев, в которых инфекция не является чрезмерно тяжелой и при раннем распознавании проводится энергичное лечение.

Диагноз и диференциальный диагноз

Для правильного распознавания выпотного перикардита даже в неполностью выраженных случаях надо всегда помнить об этой болезни. Уже небольшой отек лица или пастозность его, резкое изменение свойств толчка и контуров сердечной тупости при переходе из лежачего положения в сидячее должны,, быть использованы для предположительного диагноза выпотного перикардита. Тоны сердца могут сохраняться отчетливыми, как и шум трения перикарда, ибо часто выпот не скопляется кпереди от сердца. Особенно доказателен при динамическом наблюдении даже кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, резкие изменения уже через 2—3 дня размеров тупости сердца.

Рентгенологически при изучении контура сердечной тени в различных положениях удается рано выявить характерные для выпотного перикардита детали. Диагностическая пункция применяется, как правило, только при существенном подозрении на гнойный перикардит.

При диференциальном диагнозе следует представлять, что уже в норме в сидячем положении более четко перкуторно определяется правая и особенно левая граница сердца в результате, может быть, большего прилегания сердца к передней стенке грудной клетки. Cor bovinum при ревматических пороках клапанов или иной природы нелегко отличить от выпотного перикардита, так как при чрезмерном растяжении мышцы сердца верхушечный толчок может стать слабее и при отсутствии экссудата или при наличии только ничтожного застойного гидроперикарда. Смещение сегмента S—Т во всех трех стандартных отведениях кверху в этих спорных случаях говорит за перикардит. Обычно все же в отсутствии перикардита толчок сохранен и даже резко выражен, например, при аортальных пороках; тупость не распространяется так отчетливо влево у рукоятки грудины и вниз в пятом п шестом межреберье справа, в сидячем положении больного контур сердца не увеличивается резко в размерах, при значительном расширении сердца вправо имеется пульсация печени, шейных вен (от недостаточности трехстворчатого клапана), отсутствующая при выпотном перикардите.

Иногда выпотной перикардит симулирует левосторонний плеврит в силу признаков сдавления левого легкого. Однако в отличие от плеврита при выпотном перикардите тупость сзади расположена ниже, чем спереди, а при рентгенологическом просвечивании самая периферическая часть легких и плевральный синус дают менее интенсивную тень, чем увеличенная тень сердца. При плеврите на рентгеновском экране видна нормальная пульсация контура сердца, даже при смещении последнего.

В случае резких болей и изменений электрокардиограммы перикардит можно смешать с инфарктом миокарда. Сильные боли в области сердца при перикардите могут уменьшиться в сидячем положении, возможно, вследствие облегчения сдавления венечных артерий. Следует помнить, что шум трения перикарда может быть п при инфаркте миокарда (pericarditis epistenocardica).

Лечение

При лечении перикардита имеет значение как устранение причины болезни—основного раздражителя микробной,токсической или иной природы, так и лечение симптоматическое и обычно связанное с ним собственно патогенетическое, т. е. направленное на урегулирование физиологических и прежде всего нервнорефлекторных механизмов, которые имеют нередко, особенно при бурном развитии перикардита, решающее значение в тяжелом исходе заболевания.

Поэтому следует уделять большое внимание устранению болей, подавлению чрезмерных рефлекторных влияний обезболивающими средствами в виде новокаиновой анестезии особо чувствительных участков кожи или введения новокаина внутривенно, отвлекающими мероприятиями, ведущими к урегулированию деятельности центральной нервной системы, и т. д.

В острой стадии при ревматическом перикардите назначают большие дозы салицилатов, пирамидон, при септических—пенициллин, сульфидин, сульфазин и другие сульфонамиды. Гнойный выпот требует удаления путем пункции, дренажа, а также введения в полость растворов пенициллина, грамицидина, риванола и т. д., как при эмпиеме плевры. Удаление экссудата пункцией показано и при большом сером фибринозном выпоте, если быстро нарастает удушье, пульс становится частым, нитевидным и больной мечется в постели. При туберкулезных выпотах часто прибегают к повторным пункциям, иногда с замещением воздухом во избежание массивных сращений, аналогично лечению плевритов; в последнее время применяют лечение стрептомицином. Пункцию производят разными методами: в левом реберно-мечевидном углу, причем направляют иглу, минуя брюшину и плевру, позади грудины вверх, кзади и слегка кнаружи; в пятом межреберье по левому краю тупости, а также справа от грудины; или сзади, через плевру и при поджатом легком, что мало целесообразно даже при негнойном выпоте, хотя и обеспечивает дренирование экссудата и всасывание его плевральной поверхностью. При геморрагическом экссудате легко исключить прокол самого сердца, так как кровь из полости желудочка вытолкнула бы поршень шприца с большой силой. В острой стадии применяют местно лед, пиявки, мушки, горчичники; назначают морфин и другие успокаивающие.

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит представляет исход острого выпотного, реже фибринозного перикардита. При этом могут образоваться:

1. незначительные спайки, не имеющие клинического значения и обнаруживаемые только на вскрытии,например,у больных ревматизмом,и лишь редко выявляемые прижизненно в процессе рентгенологического, особенно рентгенокимографического, исследования;
2. полное заращение полости сердечной сорочки—замурованное, панцырное сердце (с отложением извести), обл итерирующий перикардит (obliteratio pericardii) или «заращение» сердца (concretio cordis);
3. обширные сращения со средостением и вне собственно сердечной сумки, припаивающие сердце к грудной стенке и спереди, и сзади— слипчивый медиастино-порикардит, «приращение» сердца (accretio cordis).

Облитерирующий перикардит и слипчивый медиастино-перикардит имеют много общих признаков, однако существуют некоторые более мелкие отличия; вторая форма обычно является более тяжелой. Вызываются эти формы туберкулезной инфекцией, возможно, также и хрониосептической, пневмококковой или остающейся невыясненной инфекцией (ревматизм очень редко приводит к значительным сращениям), часто в форме не только слипчивого перикардита, но и поражения других серозных оболочек—полисерозита. Острая стадия перикардита проходит часто незамеченной.

Облитерирующий перикардит

Верхушечный толчок может отсутствовать, но у взрослых в лежачем положении это может быть и нормальным явлением, или верхушечный толчок фиксирован (не смещается в различных положениях больного); тупость сердца в общем в пределах нормы, тоны могут ясно выслушиваться, шумов нет. Кровообращение нарушается из-за затруднения диастолического наполнения сердца, особенно тонкостенного правого сердца, сдавливания вен рубцами и нарушения нормального систолического выбрасывания крови. Пульс малый, пульсовое давление низкое, например, артериальное давление 90/75 мм ртутного столба; на высоте вдоха пульс становится меньше (что легко проверить с помощью сфигмоманометра) или совсем исчезает, хотя тоны сердца остаются ясными (откуда и название «парадоксальный при слипчивом перикардите, пульс»—pulsus paradoxus), вследствие сдавления Рубцовыми тяжами вен, впадающих в сердце; в результате происходит инспираторное набухание вен на шее (вместо нормального инспираторного спадения их), меньше поступает крови в сердце и, естественно, меньше выбрасывается в аорту (при резком глубоком вдохе и в норме пульс на лучевой артерии слабеет, ибо кровь как бы задерживается в грудной клетке). Может наступить укорочение большой паузы, реже— мерцание предсердий.

Печень стойко увеличена, обычно не пульсирует; в меньшей степени расширены шейные и локтевые вены; давление в них упорно остается значительно повышенным—до 300—400 мм водяного столба, несмотря на постельный режим и дигитализацию, поскольку механический момент, а не утомление миокарда обусловливает это нарушение поступления венозной крови в сердце. При преимущественном расположении спаек в нижней части сердечной сорочки у устья нижней полой и печеночных вен может быть почти исключительная локализация застоя в печени с наличием упорно рецидивирующего асцита как главнейшего неизбежного проявления портальной гипертонии; реже отмечаются отеки ног. Если сращения локализуются у устья верхней полой вены, возможна одутловатость лица. При спайках преимущественно в области левого предсердия могут быть застойные явления в легких.

Рентгенологически устанавливают малую пульсацию сердца (особенно четко на рентгенокимограмме; этим методом удается обнаружить и ограниченные зоны сращений перикарда); патогномоничен известковый панцырь, обнаруживаемый в виде резкой линейной тени, особенно хорошо в косом или боковом положении больного. Резко ограничены дыхательные движения диафрагмы, особенно у верхушки сердца; левая половина диафрагмы пульсирует одновременно с систолой сердца (Курлов). На электрокардиограмме малый вольтаж желудочкового комплекса, зубцы Т часто отрицательны. Сегмент S—Т снижен. В дальнейшем развивается мерцание предсердий и отклонение оси сердца вправо вследствие длительной перегрузки предсердий и правого желудочка.

Диагностика

Для диагноза слипчивого перикардита важно прежде всего помнить о частоте этой формы. Характерен контраст нерасширенного сердца и резкого венозного застоя (расширение тупости сердца говорит за медиастино-перикардит или за сочетанный порок сердца, обычно при перикардитах ревматической этиологии). Упорно возвращающийся асцит—столь обычный и важный симптом, что во многих случаях ошибочно диагносцируется первичное заболевание печени или перитонит, тем более что, как сказано, одышка незначительна и болезнь возникает у молодых субъектов при отсутствии ревматического или врожденного порока, без видимой причины. Отсюда название болезни «ложный цирроз печени, или псевдоцирроз Пика»; точнее, цирроз печени при слипчивом перикардите имеется, но он застойный от сдавления вен и распространения в толщу печени рубцовой ткани. При другой форме полисерозита печень может быть увеличена и изменена за счет продуктивного перигепатита вследствие общего пластического перитонита («засахаренная», или «глазурная», печень Куршмана).

Течение

Болезнь тягостна из-за упорно рецидивирующего асцита, прогрессирующей декомпенсации, которая и без инфекционных болезней скоро приводит к смерти. Реже болезнь приобретает стационарное, почти не прогрессирующее течение.

Лечение

Применяется оперативное освобождение сердца от стягивающей рубцовой ткани—декортикация сердца. Прибегают также к повторным эвакуаторным пункциям живота; именно при слипчивом перикардите больным часто делают эти- пункции десятки раз. Меркузал также значительно облегчает состояние больных. Наперстянка дает меньший эффект, чем при застойных явлениях, связанных с переутомлением, недостаточностью миокарда.

Слипчивый медиастипо-перикардит

При этой форме более выражены явления нарушения кровообращения. Размеры сердечной тупости увеличены за счет модиастинита или расширения полостей сердца.

Грудная клетка неподвижна в предсердечной области при вдохе и выдохе; особенно показательно отсутствие дыхательных смещений грудины. Сердце фиксировано своими границами, не смещаясь в положении на том или другом боку (в норме край смещается в сумме на 4—8 см), не изменяется также электрическая ось сердца на электрокардиограмме в положении на том и другом боку. У верхушки сердца и по всей предсердечной области при осмотре и пальпации особенно бросается в глаза диастолическая отдача, наступающая вслед за систолическим втяжением; для правильного определения фаз сердечной деятельности необходимо сопоставление с пульсом лучевой артерии. Систолическое втяжение может захватывать ребра слева и сзади от сердца. Объясняется втяжение по столько непосредственной тягой грудной стенки спаянным с ней систолирующим сердцем, сколько резким падением давления в грудной клетке, не компенсируемым поступлением крови, лишь с трудом проникающей в сердце, и присасыванием вследствие этого более податливых частей грудной стенки.

При вдохе сердце не опускается с диафрагмой, как в норме, а может подтягиваться кверху на Рубцовых тяжах, притом иногда неравномерно— преимущественно в сторону наибольшего развития фиксирующих сращений. В остальном клиника слипчивого медиастино-перикардита аналогична таковой при слипчивом перикардите.

Диагностика

Диференциальный диагноз следует проводить прежде всего в отношении недостаточности трехстворчатого клапана, когда также имеется большая застойная печень с упорно рецидивирующим асцитом, систолическое втяжение предсердечной области, отсутствие застоя в легких. Однако при слипчивом медиастино-перикардито пульсация печени не выражена.

Лечение

Хирургическое лечение более обосновано и проводится в виде так называемого кардиолиза, т. е. иссечения части ребер перед сердцем, что делает сокращения сердца более свободными. Операцию производят лишь после полного окончания активного воспалительного процесса в сердечной сорочке. В последние годы в этом направлении советские хирурги достигли больших успехов.

Вирусный

Вирусная форма перикардита развивается, когда на серозную оболочку попадает вирус. Он может проникнуть в область сердца с током крови.

Перикардит может быть вызван следующими вирусами:

• вирус Коксаки;
• вирус Эпштейна-Барр;
• вирус ECHO-8;
• эпидемический паротит;
• ветряная оспа;
• краснуха;
• ВИЧ;
• парвовирус B19;
• аденовирус;
• гепатит;
• цитомегаловирус.

В общей массе перикардитов вирусные формы составляют от 35 до 45%. Его не во всех случаях диагностируют, так как в связи с вирусной природой, основное внимание специалиста бывает направлено на устранение первопричины.

Симптомы становятся более выражены при сочетании перикардита и миокардита (воспаления средней оболочки) – миоперикардита. Это сочетание встречается достаточно часто именно при вирусных инфекциях.

Попадая в полость перикарда, вирусы начинают выделять экзотоксины. Разрушение вирусных частиц сопровождается появлением эндотоксинов. Продолжительность заболевания может составлять от 1 до 4 недель.

Иногда инфекционное заболевание не проявляет себя никакими симптомами помимо перикардита. Хроническая форма может развиваться в случаях, когда между листками перикарда образовываются спайки.

Бактериальный

При бактериальной форме воспалительного процесса причиной становятся бактерии. Бактериальная форма протекает тяжелее, однако легче поддается лечению. Заболевание может растянуться на несколько месяцев, переходя в хроническую форму. Для эффективного лечения необходимо точно выявить, какие именно бактерии привели к воспалению.

Есть несколько способов попадания бактерий в перикард:

Гематогенный	Бактерии попадают в систему кровообращения и разносятся по организму.
Лимфогенный	Распространение происходит вместе с движением лимфы по лимфатическим сосудам. Это наиболее редкий способ развития перикардита.
Прямой контакт	такие случаи могут возникнуть при травматическом поражении грудной клетки; разрывы перикарда могут сопровождать перелом ребер с левой стороны, а при попадании бактерий в место повреждения через несколько дней начинает проявляться бактериальный перикардит; иногда инфекция может переходить из расположенных поблизости областей – левого легкого, переднего средостения, плевральной полости.

Аналогично вирусной форме, бактериальная зачастую развивается как осложнение. Изначально воспалительный процесс развивается не в самом перикарде.

Бактериальная форма диагностируется чаще и составляет от 10 до 15% случаев. Симптомы проявляют себя более выражено, чем при вирусной форме.

К рассматриваемой форме перикардита могут привести:

• стрептококки;
• менингококки;
• гонококки;
• гемофильная палочка;
• бледная трепонема;
• боррелии;
• риккетсии;
• хламидии.

Разные типы возбудителей могут провоцировать разные формы воспаления. Возможными вариантами являются серозный, серозно-фиброзный, геморрагический и гнойный тип.

Гнойная форма является самой опасной, угроза для жизни возникает в 20-25% случаев даже тогда, когда проводится интенсивная терапия. Если лечение не проводится, то этот показатель подскакивает до 60-95%.

Специалисты выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию перикардита бактериальной формы:

Кровь или выпот в полости перикарда	Попадание жидкости в эту зону может быть связано с заболеваниями крови, скачками давления, травматическими поражениями. Полости, в которых скапливается жидкость, являются идеальной средой для обитания и размножения микробов, так как там содержится большое количество питательных веществ.
Иммуносупрессивная терапия	Основанная на продолжительном приеме глюкокортикостероидов. Это гормональные препараты, негативно сказывающиеся на работе иммунной системы, что способствует размножению микробов.
Алкоголизм, наркотическая зависимость	Попадающие в организм токсины также ослабляют иммунитет. Организм теряет защитные способности, и болезнетворные микробы с легкостью проникают в кровоток и распространяются по организму.
Хирургические вмешательства	Связанные с миокардом, и открытые травмы грудной клетки. При вскрытии грудной клетки повышается риск попадания микробов в перикард.

Туберкулезный

В большинстве случаев (90%) воспалительный процесс начинается в легких, хотя бактерия туберкулеза может поражать любой другой орган. Воспаление миокарда, как правило, развивается через прямой контакт. Если заболевание оставить без лечения, то в легких будут наблюдаться деструктивные процессы.

Если процесс развивается под оболочкой легкого, то существует вероятность попадания бактерии в плевральную полость, которая граничит с перикардом. Таким образом, воспаление переносится и на него. Инфицирование через кровоток происходит в крайне редких случаях.

Туберкулезная форма очень часто выявляется у пациентов с ВИЧ. Так как иммунитет у них отсутствует, то комбинация двух заболеваний дает крайне неблагоприятный прогноз – около 85% летальных исходов в течение первого года.

Туберкулезный перикардит развивается постепенно, поэтому выраженные симптомы сразу не возникают.

Специалисты сталкиваются с трудностями как в диагностике, так и в лечении данной формы. Дело в том, что на начальной стадии заболевания туберкулезные пробы чуть ли не в половине случаев дают ложноотрицательный результат. Поэтому лечение часто запаздывает.

Но даже при своевременном диагностировании результативность терапии будет зависеть от того, в каком состоянии находятся легкие. Если не наблюдается обширного поражения и бактерии чувствительны к воздействию антибиотиков, несмотря на длительное лечение (продолжительность может доходить до года), существует высокая вероятность выздоровления.

Причины других инфекционных перикардитов

Причиной перикардита могут также стать грибки и паразиты. Однако эти варианты не распространены и составляют от 3 до 5% от общего количества случаев.

Паразитарная форма больше распространена в тропических странах, что обусловлено климатом. Зачастую очаг инфекции локализуется в легких или кишечнике.

Привести к воспалению может попадание в организм следующих видов паразитов:

• дизентерийная амеба;
• эхинококк;
• токсоплазма.

Данная форма встречается чаще, чем паразитарная. Основной причиной является размножение грибков вследствие продолжительного приема антибактериальных препаратов. Сложности связаны с диагностированием грибковой формы воспаления перикарда, в то время как лечению она поддается достаточно легко.

Затруднения в лечении могут возникнуть при форме перикардита, вызванной эндемическими грибковыми инфекциями, для устранения которых бывает сложно подобрать действенный препарат.

В число таких инфекций входят:

• аспергиллез;
• кокцидиомикоз;
• гистоплазмоз;
• бластомикоз;
• нокардия.

Оба рассмотренных вида перикардита зачастую сопровождаются воспалением миокарда. При паразитарной форме в большинстве случаев наблюдается экссудативная форма воспалительного процесса. При грибковых инфекциях часто возникают спайки между листками перикарда.

При аутоиммунных заболеваниях

Заболевания, вызванные аутоиммунными нарушениями, связаны с циркуляцией в крови антител, которые разрушают клетки организма. При воспалении перикарда разрушительное воздействие оказывается на плоские клетки оболочки наружного слоя. Перикардит является достаточно распространенным осложнением (20-25%) аутоиммунных заболеваний.

Возможны следующие причины перикардита:

• склеродермия;
• системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• ревматоидный артрит;
• гранулематоз Вегенера;
• синдром Бехчета;
• полимиозит;
• спондилоартропатии;
• саркоидоз.

Начало развития заболевания сопровождается развитием экссудативного воспаления, затем наблюдаются фиброзные отложения, финальным этапом становится развитие констриктивного перикардита. При аутоиммуной форме поражения часто распространяются не только на перикард, но и на миокард, а также клапаны.

Подтверждение диагноза аутоиммуной формы перикардита основывается на следующих данных:

• Микроскопическое исследование жидкости из перикарда показывает высокую концентрацию лимфоцитов и моноцитов.
• Биопсия выявляет наличие воспалительного процесса.
• Анализы, проводимые с целью выявления вирусов, которые могли бы спровоцировать перикардит, дают отрицательные результаты. Оптимальным методом анализа с точки зрения эффективности является ПЦР.
• Исключение из списка вероятных причин туберкулеза.
• Исключение опухоли перикарда.
• Не выявлены изменения, характерные для нарушения метаболического процесса.

При заболеваниях сердца и смежных органов

Развитие заболевания начинается с областей, которые расположены вблизи перикарда. Патологический процесс может возникнуть в легких или переднем средостении. Однако чаще всего встречаются заболевания сердца.

Отдельно необходимо рассмотреть постинфарктный перикардит, который является частым (20-25%) осложнением инфаркта. Причиной является плохое кровообращение миокарда, приводящее к некрозу мышечной ткани.

Постинфарктный перикардит может развиваться в двух формах:

Ранний	возникает практически сразу после приступа инфаркта – воспалительный процесс начинается уже через несколько часов; первыми признаками является скопление экссудата в полости перикарда; воспаление начинается после ее устранения (естественного либо при помощи пункции); очень часто такие перикардиты сопровождаются попаданием инфекции.
Отсроченный	Может возникнуть через несколько недель или месяцев после приступа. Причиной может стать возникшее во время приступа кровотечение.

При метаболических нарушениях

Перикардит нередко является следствием накопленных в организме токсинов.

Токсический перикардит может быть вызван следующими факторами:

Почечная недостаточность	функцией почек является фильтрация крови, очищение ее от токсинов; при почечной недостаточности данная функция не реализуется, поэтому происходит либо скопление опасных веществ в организме, либо выведение тех, которые нужны для полноценной работы; негативное воздействие на состояние перикарда может оказываться при накоплении мочевой кислоты или азота мочевины; и в первом, и во втором случае воспалительный процесс начинается с выпота в полость перикарда; состав жидкости раздражает поверхность оболочки и стимулирует развитие воспаления; похожее воздействие наблюдается после проведения гемодиализа; в данном случае существует вероятность попадания в кровь инфекции во время процедуры, а также скачков давления после нее.
Беременность	глобальные изменения, происходящие с женским организмом в период беременности, могут повысить вероятность развития перикардита; начальная стадия также сопровождается проникновением экссудата; однако такие формы воспалений зачастую протекают незамеченными, так как не имеют осложнений или выраженных симптомов; в большинстве случаев они даже не требуют лечения и самостоятельно проходят в течение месяца.
Гипотиреоз	Это нарушение гормонального баланса в организме, при котором наблюдается понижение концентрации гормонов щитовидной железы, регулирующих метаболические процессы в организме. Вследствие метаболических нарушений может развиться экссудативный перикардит. Эта форма диагностируется у четверти пациентов с гипотиреозом. Такая форма не представляет угрозы для жизни. Вследствие понижения уровня гормонов в качестве дополнительных симптомов может развиться нарушение проводимости электрического импульса. Проявлением этого может стать тахикардия, брадикардия, аритмия. После лечения эндокринной системы и восстановления гормонального фона, перечисленные симптомы исчезают.
Холестериновый перикардит	при нем в накопленном в полости перикарда экссудате обнаруживается высокая концентрация кристаллов холестерина; симптоматика достаточно выражена, проявляет себя сразу и быстро прогрессирует; частой причиной данной формы является ревматоидный артрит.
Медикаментозный	прием некоторых препаратов может спровоцировать воспалительный процесс в перикарде; воспаление становится следствием аллергической реакции на компоненты лекарственного средства; в практике были зафиксированы подобные реакции на пенициллин, амиодарон, стрептомицин.

Травматический

Травматический перикардит относится к неинфекционным формам заболевания. Причиной становится травма грудной клетки. Характеризуется острым течением, однако если не было оказано адекватное лечение, то может трансформироваться в хроническую форму.

Травматическое поражение или воспалительный отек приводят к расширению капилляров, вследствие чего и начинается образование выпота. Необходимо сказать, что данная форма не относится к распространенным.

К повреждению перикарда может привести сильный удар в грудную клетку,   ее сдавливание, переломы 5-7 ребер с левой стороны. Клиническая картина включает в себя набухание вен на шее, развитие одышки, затрудненное дыхание. После первичного осмотра специалист назначает прохождение электрокардиографии.

Рентген дает возможность обнаружить переломы, а также визуализировать сердце, обнаружить его изменения в размерах.

Опухолевые поражения

При развитии злокачественных или доброкачественных новообразований в области перикарда говорят об опухолевых поражениях. Воспаление в данном случае возникает из-за передавливания тканей разрастающейся опухолью, наблюдается их деструкция или уплотнение.

Новообразования перикарда подразделяют на:

Первичные

К ним приводят мутационные процессы в клетках перикарда. Такие случаи встречаются значительно реже по сравнению с метастатическими опухолями.

Метастатические

фиксируется, когда причиной становится попадание в область перикарда раковых клеток их других областей; механизм распространения клеток аналогичен инфекционному; раковые клетки оседают на поверхности перикарда, начинают делиться, размножаться, приводя к постепенному разрастанию опухоли; при метастатической форме причиной всегда становятся только злокачественные образования, так как доброкачественные метастазов не дают.

Метастазы могут развиться вследствие следующих заболеваний:

• рак легкого (в большинстве случаев);
• рак молочной железы;
• лейкемия;
• новообразования в органах желудочно-кишечного тракта;
• рак кожи;
• поражения других органов.

Процесс воспаления при опухолевом перикардите может развиваться следующим образом:

Компрессия коронарных сосудов	коронарные сосуды обеспечивают доступ крови к сердцу, поэтому от их состояния полностью зависит нормальное функционирование миокарда; разрастание новообразования приводит к тому, что доступ кислорода к сердцу ухудшается; вероятным последствием компрессии становится отмирание тканей, которое и провоцирует начало воспалительного процесса.
Нарушение сократительной функции миокарда	рост новообразования приводит к тому, что листки перикарда все больше прилегают друг к другу; это приводит к их механическому повреждению; деструктивные процессы в клетках в свою очередь приводят к высвобождению определенных веществ, которые провоцируют начало перикардита.
Деструкция тканей	рост злокачественного новообразования сопровождается разрушительными процессами в тканях, которые расположены вокруг него; гибель клеток в скором времени вызывает развитие воспаления; такая клиническая картина характерна только для злокачественных опухолей, при доброкачественных такие процессы не возникают.
Тампонада сердца	повреждение кровеносных сосудов приводит к тому, что в полости перикарда скапливается кровь; это может быть вызвано повреждением и сосудов сердца, и сосудов опухоли; такое состояние характеризуется высоким риском развития бактериального перикардита; он может возникнуть как из-за скопления крови, так и вследствие хирургического вмешательства, которое проводится для ее устранения.

В случаях, когда воспалительный процесс затрагивает миокард, не всегда возможно использование хирургических методов лечения. В таких ситуациях альтернативой становится лучевая терапия, следствием которой может стать лучевой перикардит.

Лучевой

Лучевой тип перикардита является одним из наименее распространенных. При этом зачастую вина за его развития лежит на самих специалистах.

Данная форма перикардита развивается при значительных дозах облучения. Излучения такой высокой интенсивности не встречаются на производствах, а аварии на подстанциях, которые также могут дать столь значительную дозу радиации, случаются, к счастью, редко.

Соответственно, основная масса пациентов, у которых диагностируется лучевой перикардит, это люди, которые в какой-то период свой жизни были вынуждены пройти курс лучевой терапии.

Такое лечение назначается при развитии онкологических заболеваний. Облучение сопровождается прямым воздействием на клетки. Согласно исследованиям, перикардит развивается в случаях, когда под облучение попадает не менее половины поверхности наружного слоя сердца.

Специалисты выявили ряд факторов, которые оказывают влияние на развитие перикардита после проведения лучевой терапии.

К ним относятся:

• общая доза полученного облучения;
• отсутствие специальных экранов во время процедуры, выполняющих защитную функцию;
• тип излучения;
• продолжительность курса облучения;
• возраст пациента.

Что касается последнего пункта, наиболее опасно облучение для детей. У них вероятность развития впоследствии воспалительного процесса существенного выше, чем у пациентов пожилого возраста.

Также существуют сложности с диагностированием лучевой формы перикардита. По клиническому течению данная форма не отличается от других форм патологии.

При воспалении скапливается экссудат либо процесс может носить фибринозный характер. В то же время существует особенность, затрудняющая постановку диагноза. Лучевая форма перикардита развивается не сразу, она может проявить себя и через 10, и через 20 лет после проведения терапии.

Не каждый пациент догадается о такой взаимосвязи и расскажет специалисту о пройденном лечении. В свою очередь специалист, учитывая редкость данной формы, также может не заподозрить именно эту причину. Поэтому для врача, проводящего диагностику, крайне важно собрать максимально подробный анамнез и узнать, были ли ранее у пациента обнаружены опухоли, и каким образом производилось лечение.

На начальном этапе развития воспалительного процесса не всегда присутствуют какие-либо симптомы. Лучевое воспаление перикарда может сопровождаться обнаружением примесей крови в выпоте, который получают путем взятия пункции.

Идиопатический

Идиопатическая форма объединяет в себе все случаи, когда так и не удалось выявить причину, по которой началось развитие воспалительного процесса. К этой группе относятся пациенты, у которых воспаление перикарда было вызвано редким вирусов, который не получилось идентифицировать, либо наследственными факторами.

Об идиопатической форме может идти речь только после того, как были использованы все возможные методы диагностики и ни один из вышеперечисленных вариантов не подтвердился.

На такое исследование могут уйти годы. Однако учитывая современные возможности медицины, подобные случаи встречаются крайне редко.

Проявления разных форм перикардита очень схожи между собой. При этом выявить первопричину необходимо обязательно, так как это является главным условием для эффективного лечения.

Ведь даже если удастся снять воспаление, не определившись с причиной, то через некоторое время гарантировано повторное возникновение перикардита. При развитии симптомов (боли в груди, одышка, аритмии, кашель, потеря веса и т.д.) следует срочно обращаться к кардиологу, так как некоторые из форм опасны для жизни. После выявления причины врач сможет назначить лечение.

Основными методами устранения перикардита являются:

• медикаментозное;
• хирургическое;
• применение народных средств.

Перикардит причины

Перикардит сердца может быть инфекционного характера и асептического. В большинстве зарегистрированных случаев перикардит развивается на фоне туберкулеза легких и ревматизма.

Перикардит при ревматизме имеет свои особенности: в патологический процесс вовлекается не только перикард, но и эндокард, и сама сердечная мышца. Перикардиты и ревматической, и туберкулезной природы – это следствие инфекционно-аллергического процесса в организме. Туберкулезное повреждение перикарда происходит при попадании инфекционного агента в околосердечную сумку по лимфатическим сосудам из пораженных легочных тканей и лимфоузлов.

Риск возникновения перикардита существенно возрастает при таких заболеваниях, как грипп, скарлатина, ангина и корь. Поспособствовать развитию этого состояния может и сепсис, а также грибковые и паразитарные инвазии.

В некоторых случаях перикардит может вызвать пневмония, воспалительные процессы в плевре и эндокардит. В этих случаях инфекционный агент перебрасывается на сердце посредством кровеносных или же лимфатических сосудов грудной клетки.

Аллергия на какой-либо медикаментозный препарат или сыворотку тоже может привести к воспалению сердечной сумки. Высокому риску возникновения перикардита подвержены люди, страдающие системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Иногда перикардит может стать следствием перенесенного инфаркта, эндо- или миокардита. Неинфекционный перикардит может развиться в послеоперационном периоде, при травмах сердца (колотые раны, сильные ушибы). К воспалению перикарда и накоплению патологической жидкости могут привести раковые опухоли, подагра и действие токсинов организма, например, при уремии. Развиться перикардит может и в перикарде с врожденными дефектами (различные кисты и выпячивания стенки), а также у людей с нарушенным кровообращением и отеками разного генеза.

Бывают первичные (возникающие как самостоятельное заболевание) и вторичные (как следствие уже имеющихся болезней) воспаления перикарда.

Перикардиты могут быть локальными, частичными и разлитыми. По течению выделяют острые и хронические формы этого патологического процесса. Процессы при остром перикардите развиваются стремительно, общая продолжительность болезни не превышает 5-6 недель.

Выделяют экссудативный и сухой перикардит. При сухом в серозную оболочку по сосудам поступает большое количество крови, поэтому фибрин просачивается в полость перикарда. При выпотном перикардите жидкость в больших количествах собирается между наружным и внутренним листком перикарда. Экссудат при таком виде перикардита может быть различного характера: кровянистый, серозный, серозно-фибринозный и гнилостный.

Хроническое воспаление перикарда длится более полугода, прогрессирует медленно. Бывает выпотной, слипчивый и экссудативно-слипчивый хронический перикардит. Хронический выпотной перикардит развивается так же, как и острый, только процесс занимает больше времени. Адгезивный, или слипчивый, перикардит — остаточное явление после других воспалений околосердечной сумки, характеризующееся явным спаечным процессом. Последний тип хронического воспаления перикарда собирает в себе признаки двух предыдущих.

Перикардит симптомы

Проявления перикардита напрямую зависят от типа процесса, его длительности и вида экссудата. Патология в большинстве случаев возникает на фоне уже существующей болезни, поэтому специфической клиники может не быть.

Зачастую больные с перикардитом отмечают у себя болезненные ощущения в груди разной силы, трудности при дыхании, особенно после нагрузок, частое сердцебиение, аритмичный ускоренный пульс, сухой кашель, высокую температуру, ухудшение общего состояния, шум, создающийся при движении перикарда.

Человек, предъявляющий подобные жалобы, подвергается углубленному обследованию. В него входит полный осмотр, эхо- и электрокардиография, рентген органов средостения, клинические анализы. При осмотре будут хорошо визуализироваться набухшие вены шеи, синюшный оттенок кожи, особенно на кончиках пальцев, возле губ и носа, отеки ног. При исследовании с помощью фонендоскопа будет слышен шум трения. На ЭКГ врач увидит смещение вверх сегмента ST, а эхокардиография укажет на присутствие жидкости между листками. В крови будет ускорена СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка, лейкоцитоз, повышена лактатдегидрогиназа. Анализ крови поможет обнаружить маркеры, характерные для патологии миокарда: уровень тропонина и креатинфосфокиназы. Рентген информативен, если есть серьезные нарушения конфигурации сердца.

Экссудативный перикардит

Перикардит с признаками усиленной экссудации зачастую имеет место после перенесенных заболеваний воспалительного характера или аллергических реакций. Он является осложнением таких серьезных болезней, как туберкулез и ревматизм, стрепто- и стафилококковых инфекций.

Главный признак экссудативного перикардита– накопление жидкости (экссудата или транссудата) между листками перикарда. Постепенно париетальный листок начинает истончаться и деформироваться. Первое время гемодинамика не страдает из-за повышения давления в венах, так как это способствует нормальному наполнению отделов сердца кровью. По мере пребывания жидкости усиливается давление на сердечную мышцу, она начинает сжиматься, из-за чего нарушается физиологически нормальный акт сердечных сокращений.

Проявления экссудативного перикардита зависят от характера накопившейся жидкости, степени тяжести протекания, количества экссудата и темпов его пребывания. Из-за того, что сердечной мышце трудно расшириться на диастоле, больной человек жалуется на слабый пульс, выраженную цианотичность кожи, общую слабость, которая может привести к кратковременной потере сознания.

Чтобы поставить правильный диагноз, нужно осуществить пальпацию и перкуссию грудной клетки. На рентген-снимке увеличение сердца будет видно лишь в том случае, если в полости содержится более двухсот миллилитров жидкости. При этом очертания сердца будут сглаживаться, а границы увеличиваться как вправо, так и влево. Эхокардиография имеет преимущество перед рентгеном, потому что позволяет обнаружить жидкость в малых объемах (от 50 миллилитров). На ЭхоКГ будет видна и гиперкинезия контура сердца и перегородки, расположенной между двумя желудочками, а также дефекты клапанов.

К признакам, свидетельствующим о растяжении жидкостью сердечной сумки, относят: сглаживание промежутков между ребрами в области поражения из-за гипотонии мышц, отек сердечных тканей, отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки и выпирание эпигастрия по причине вытеснения диафрагмальной мышцы книзу.

Верхушка сердца при экссудативном перикардите поднимается на одно-два межреберья и сдвигается левее. Вены на шее не пульсируют, набухают и становятся полнокровными. Границы сердечной тупости, определяющиеся перкуторно, существенно расширены, сердце увеличено в горизонтальной плоскости, верхняя часть брюшной стенки в акте дыхания участия не принимает.

Голосовое дрожание при экссудативном перикардите усилено, дыхание становится бронхиальным от угла лопатки вниз. В коленно-локтевой позе дыхание восстанавливается, слышна крепитация и хрипы, мелкопузырчатые по своему характеру. При выслушивании сердца тоны приглушены, слышен шум на систоле.

Травматический перикардит

Травматический перикардит – это воспалительный патологический процесс околосердечной сумки, возникающий в результате различных повреждений грудной клетки.

Причиной травматического перикардита может послужить проникающее ранение органов средостения острым предметом, пулевое или осколочное ранение. Нередко травматический перикардит развивается из-за перфорировавшей язвы желудка или пищевода.

Тупая травма также может послужить причиной для развития этого заболевания. Подобные повреждения человек может получить в автомобильной катастрофе, при обвале зданий и длительном пребывании под тяжестью обломков, при неправильно выполненном непрямом массаже сердца, а также в драке.

Перикард может быть поврежден при хирургических инвазиях (операции по установке водителя ритма, при коронарной ангиопластике, при установке катетера в полость сердца в диагностических целях).

Травматический перикардит может быть обусловлен инородным телом – забытым в полости перикарда инструментарием или операционным материалом. Воспаление околосердечной сумки возникает в некоторых случаях и после перикардотомии.

Травматический перикардит зачастую носит экссудативный характер и развивается остро, но в некоторых случаях, при отсутствии обследования и необходимого лечения может перейти в перикардит хронический.

Острый перикардит

Первый симптом острого перикардита – боли в сердце разнообразной выраженности и характера. В большинстве случаев эпицентр болевых ощущений находится в области мечевидного отростка или у верхушки сердца. Боль может распространяться в левую лопатку и руку, шею, эпигастрий. Она бывает резкой, интенсивной и острой, иногда ноющей и тянущей. Подобные ощущения – верный признак того, что перикардит сухой.

Наличие экс- или транссудата характеризуется возникновением одышки, чувством нехватки кислорода. Эти симптомы нарастают в зависимости от количества жидкости и скорости увеличения ее в объемах. В сидячем положении дышать больному становится намного легче, так как жидкость перетекает в нижние отделы и приток крови к миокарду увеличивается. Человек старается облегчить состояние путем наклона туловища вперед.

Из-за того, что патологическая жидкость давит на бронхи и трахею и раздражает нервы, у больного начинается сухой изнуряющий кашель. По причине раздражения веток блуждающего нерва может появиться рвота. Если скопление жидкости происходит в больших количествах, у угла лопатки начинает прослушиваться бронхиальное дыхание.

Фибринозный перикардит протекает без изменения границ сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется уменьшением силы верхушечного толчка, вплоть до полного его исчезновения. Крупные вены шеи увеличиваются, но пульсация невооруженным глазом не видна. Большое значение для диагностов имеет расширение границ сердечной тупости (как абсолютной, так и относительной).

При сухом перикардите во время выслушивания тоны не изменяются или становятся немного приглушенными, а при остром выпотном они сильно приглушенные, имеет место тахикардия. Для сухого перикардита, а также выпотного с малым количеством патологической жидкости характерным признаком является звук трения перикарда. Если есть подозрение на острый сухой перикардит, а шум не слышен в вертикальном или горизонтальном положении человека, следует попросить его стать в коленно-локтевую позу или, если это трудно осуществимо, максимально нагнуться вперед. В такой позиции звук трения перикарда будет отчетливо слышен. Его легко отличить от остальных звуков, так как только ему присущ царапающий характер. Лучше всего этот шум слышен при вдохе воздуха. При скоплении выпота характеристики пульса тоже претерпевают изменения: амплитуда пульса становится меньше, в особенности при вдохе. Благодаря этому феномену симптом назвали «парадоксальный пульс». Помимо всего вышеперечисленного у больного наблюдается стойкая гипотония.

При подозрении на острый перикардит необходимо исключить инфаркт миокарда, кардиалгии различного генеза и воспаление плевры. Важно помнить, что перикардит может стать осложнением инфаркта. В этом случае необходимо сделать больному ЭКГ, проверить уровень аланиаминотрансфераз, аспарагинаминотрансфераз, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогиназы. Качественный рентген-снимок позволит определить наличие или отсутствие повреждений плевры и легкого. Субъективные ощущения у больного при поражении этих органов и тканей сходны с клиникой перикардита.

Если острый сухой перикардит является самостоятельной нозологией, то он заканчивается благоприятно при условии адекватного медикаментозного лечения и не повлечет за собой никаких последствий. Выпотной же перикардит намного чаще сухого переходит в затяжное течение. Его опасность заключается в том, что очень долго он может развиваться, никак себя не проявляя, а в это время в сердце образуется большое количество спаек.

Пристальное внимание нужно обратить на неспецифический доброкачественный перикардит, встречающийся преимущественно у молодых людей после перенесенных острых респираторных болезней или сильного переохлаждения. Нозология в таком случае имеет острое течение, развивается очень быстро, на протяжении 1-3 дней, характеризуется болью в груди, в проекции сердца, повышением температуры до субфебрилитета и фебрилитета. В крови наблюдается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, значительно увеличенная скорость оседания эритроцитов, большое количество С-белка, ДФА. При выслушивании фонендоскопом шум трения отмечается до 4-5 недель. Каждый четвертый случай данной нозологии способен рецидивировать. Зачастую длительность болезни не превышает полутора месяцев и не влечет за собой каких-либо осложнений и остаточных явлений.

В последнее время все чаще встречаются перикардиты, ассоциированные с пневмониями. Они носят инфекционный характер, на фоне пневмонии протекает стерто и очень тяжело поддается диагностике. Боль в этом случае слабая или вообще отсутствует, трение перикарда выслушивается в крайне редких случаях. Количество жидкости при этой болезни скудное, поэтому рентген-диагностика не является информативной.

Этот перикардит угрожает больному переходом в слипчивый, при котором развивается огромное количество спаек по всей поверхности сердца. При обсеменении перикарда гноеродными кокками возможен переход в гнойный перикардит. Он протекает чрезвычайно тяжело. Характерна высокая температура, явления, связанные с отравлением организма эндотоксинами, возрастает вероятность возникновения тампонады. В случае такого перикардита крайне важна своевременная диагностика, так как помочь больному может только хирургическая операция.

Констриктивный перикардит

Сдавливающий (констриктивный) перикардит – достаточно редкое, но опасное последствие хронических форм перикардитов. Он приводит к сдавливанию мышцы сердца и уменьшению наполнения ее кровью. Этой болезни характерно утолщение как наружного, так и внутреннего листка перикарда, кальцификация и облитерация перикарда. Все это приводит к ухудшению кровенаполнения на диастоле.

Вызывают констриктивный перикардит такие болезни, как гнойный и туберкулезный перикардиты, травматический и послеоперационный перикардиты, воспаление сердечной сумки при ревматических заболеваниях, после радиационного облучения органов средостения, перикардит уремический и острый вирусный. Так же он может развиться как осложнение гемодиализа.

В подавляющем большинстве случаев констриктивный перикардит – осложнение одного из экссудативных перикардитов. В норме выпотной перикардит заканчивается полным рассасыванием патологической жидкости. Но иногда случается так, что рассасывание по каким-либо причинам не происходит. Это приводит к формированию фибринозных сращений и, при отсутствии необходимого лечения, происходит полная облитерация полостей. Результат – формирование грубых рубцов по всей поверхности сердца, которые препятствуют нормальным сердечным сокращениям и наполнению камер кровью. Нарушение физиологической диастолы приводит к уменьшению ударного объема и давления, нарушению наполнения кровью органов, находящихся на периферии.

Характерные жалобы при констриктивном перикардите заключаются в формировании триады Бека: аномально высокое давление в венах, асцит, уменьшенное сердце с приглушенными тонами. Развернутая клиника может манифестировать как через месяц от начала, так и через несколько лет. Первыми появляются признаки, характерные для снижения сердечного выброса крови: апатия, слабость, вялость, учащение биения сердца. Сначала такие симптомы имеют место исключительно при нагрузках на организм, а позднее проявляются и в состоянии покоя.

За короткое время к вышеперечисленным симптомам добавляется одышка. Сначала она проявляется себя при физических нагрузках, а затем – в покое. Причина одышки – это не застойные явления, а снижение количества крови в легочной артерии, приводящее к нарушению газового баланса. Характерным отличием от сердечной недостаточности является то, что в положении лежа одышка не усиливается и отсутствует ортопноэ. Отек легких и сердечная астма тоже не развиваются. В большом круге кровообращения начинаются явления застоя. Это сопровождается увеличением живота и печени. Из-за перебоев в работе печени больные стремительно теряют вес, развивается отвращение к продуктам питания, отечность ног.

При осмотре внимание на себя обращает очень увеличенная шея, отек распространяется также на голову и плечи. Это явление называется в медицине воротником Стокса, которое говорит о нарушении гемодинамики верхней полой вены и является признаком не только сдавливающего перикардита, но и раковых опухолей средостения.

Больные стараются находиться в лежачем положении, без подушек и подголовников. При пальпации печени отмечается значительное увеличение ее левой половины, болезненность при надавливании, орган плотный. Не смотря на то, что гемодинамические нарушения выражены очень ярко, застой в легких не обнаруживается.

При исследовании сосудов можно отметить набухание вен на шее, которое невозможно снять даже сильными диуретическими препаратами. Выпячивание вен особенно хорошо видно, когда пациент делает вдох. Верхушечный толчок и пульсационные волны в эпигастральной области обнаружить не удастся. Глубокий вдох может сопровождаться втягиванием межреберий. Этот признак свидетельствует о развитии спаек между перикардом и стенкой грудной клетки.

Важной диагностической особенностью является то, что при повороте человека на правый бок границы сердца совершенно не смещаются, так как посредством рубца сердце крепко сращено с передней стенкой. При аускультации слышен ритм галопа, обусловленный возникновением дополнительного третьего тона. Третий тон – перикард-тон, отличается своей интенсивностью.

Прогноз констриктивного перикардита в основном зависит от характера течения главного заболевания. Срок жизни без лечения хирургическим путем составляет не более десяти лет, но при адекватном лечении прогноз и качество жизни улучшается.

Перикардит лечение

Схема лечения напрямую зависит от вида перикардита и тяжести течения нозологии. При острой форме необходима госпитализация в больницу, перикардит с легкими проявлениями можно лечить и амбулаторно.

С целью терапии перикардита применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Хорошо зарекомендовал себя Ибупрофен. Он имеет минимальное количество побочных эффектов и хорошую переносимость. Дозировка этого средства зависит от формы и тяжести течения перикардита и колеблется в пределах 400-800 миллиграмм на один прием. Принимают его три раза в сутки после употребления пищи. Детям дозируют из расчета тридцать миллиграмм на один килограмм массы тела. Если в патологический процесс вовлечена печень или у пациента больные почки, лекарство нужно назначать особо осторожно.

Если больной страдает ишемическим заболеванием сердца, Ибупрофен следует заменить на Аспирин или Диклофенак.

Легкую форму перикардита лечат путем назначения Диклофенака в виде таблеток. Этот препарат принимают по двадцать пять-пятьдесят миллиграмм каждые восемь-двенадцать часов. Острые формы перикардита с развернутой клиникой лечат инъекционной формой лекарства. Назначают уколы Диклофенака в дозе семьдесят пять миллиграмм на одну инъекцию. Уколы делают в ягодичную мышцу два-три раза в сутки. Если у больного есть язва желудка в периоде обострения, этот препарат назначать нельзя.

Аспирин назначают по пятьсот-тысяче миллиграмм два-четыре раза в сутки. Его необходимо назначать с особой осторожностью людям, у которых диагностированы болезни желудка и кишечника, так как это лекарственное средство стимулирует развитие язв.

НПВС назначают под прикрытием лекарств, защищающих желудок от их пагубного воздействия на слизистую (Де-Нол, Алмагель). Де-Нол пьют по одной-две таблетки перед употреблением пищи дважды в сутки. Алмагель принимают по две мерные ложки за двадцать минут до еды. Длительность приема этих средств равна длительности терапии нестероидными противовоспалительными лекарствами.

Если применение у больного Ибупрофена, Аспирина и Диклофенака невозможно, назначают Индометацин. Для лечения острых перикардитов Индометацин колят в мышцу. Доза на одно введение – шестьдесят миллиграмм лекарства. Вводят препарат один-два раза в сутки, длительность приема не должна превышать двух недель. Это средство запрещено к применению у больных, страдающих любыми язвенными процессами, а также бронхиальной астмой, так как могут развиться состояния, несущие угрозу жизни.

Правильность назначенного лечения перикардита оценивают по истечении двух недель. Если терапия дает хорошие результаты, дозу лекарства уменьшают в два раза и продолжают лечение еще семь дней.

Вместе с НПВП назначаются и антибиотики. Пенициллин назначают при неспецифических перикардитах инфекционного генеза. Зачастую препаратами выбора являются Ампициллин и Амоксициллин. Доза Ампициллина на один прием – 500 миллиграмм, количество приемов в сутки – три-четыре. Этот препарат можно принимать независимо от режима питания. Лекарственное средство запрещено к приему у лиц с аллергическими реакциями на пенициллины. Амоксициллин назначается в суточной дозе полтора грамма, разделенной на три приема. При остом осложненном течении перикардита дозу лекарства можно увеличить до трех граммов в сутки.

При перикардите, вызванном туберкулезным поражением легких, применяют Стрептомицин. Необходимая суточная доза Стрептомицина – один грамм. Больным туберкулезом ее вводят внутримышечно однократно. При возникновении нежелательных эффектов суточную дозу можно вводить в два приема.

Перикардиты, вызванные системной красной волчанкой или ревматоидным артритом, лечат глюкокортикоидами. Хорошо зарекомендовал себя синтетический аналог под названием Преднизолон. Его обычно назначают в небольших дозах (десять-пятнадцать миллиграмм в сутки). При тяжелом течении дозу можно увеличивать до тридцати миллиграмм (шесть таблеток).

Лечение констриктивного перикардита заключается в хирургической операции по удалению обоих листков перикарда, так как терапия препаратами здесь не даст никакого эффекта.

Тампонаду сердца зачастую тоже лечат хирурги, но в некоторых случаях возможно медикаментозное лечение мочегонными средствами. В этом случае главной целью является полное излечение первичного заболевания.