Миокардит острый

Миокардит — воспалительный процесс, поражающий сердечную мышцу. Причиной его развития может стать инфекция, аллергия или интоксикация.

Существует несколько классификаций миокардита, одна из которых основана на учете остроты процесса. В соответствии с данной классификацией выделяют острый, подострый и хронический миокардит.

Подострый миокардит развивается медленно и продолжается более длительный период времени, чем острый. Выявляются несущественные изменения в анализах.

Диагностика

Постановка диагноза предполагает использование следующих методов исследования:

• внешний осмотр;
• перкуссия;
• аускультация.

Во время осмотра могут быть обнаружены следующие характерные для патологии изменения:

• посинение кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей;
• больные обычно садятся на кушетку и упираются в нее руками – такая поза помогает облегчить дыхание;
• набухание вен на шее;
• отечность нижних конечностей;
• одышка;
• дыхание с хрипами.

Перечисленные симптомы являются характерными для сердечной недостаточности, однако не являются специфическими для миокардита. При их выявлении необходимо продолжить обследование.

Перкуссия дает возможность определить границы сердца, узнать увеличено ли оно в размерах. Гипертрофия является признаком миокардита, так как вследствие воспаления стенка утолщается. По тому, насколько увеличился орган, можно определить степень тяжести воспаления.

При помощи аускультации специалист определяет наличие шумов на верхушке сердца и приглушенные тоны. Приглушенные тоны возникают вследствие изменения силы сокращений, вызванной воспалением.

Причиной шумов на верхушке являются экстрасистолы, которые представляют собой внеочередные желудочковые сокращения, которые происходят из-за раздражения, вызванного воспалением.

После этого врач дает направление на анализы и назначает прохождение обследований.

Лабораторные анализы и их значение:

Общий анализ крови	Отображает рост уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти показатели могут свидетельствовать о следах воспаления в организме либо о недавнюю инфекцию, которая могла спровоцировать миокардит.
Биохимия крови	указывает на изменение уровня белков в крови и рост концентрации C-реактивного белка; значение этих показателей аналогично изменениям, полученным в результате общего анализа крови; также отмечается рост концентрации таких ферментов как креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа; это говорит о развитии деструктивных процессов, поражающих мышечные волокна миокарда.
Определение уровня иммуноглобулинов	Отмечается повышение концентрации антител, что говорит о наличии инфекции в данный момент либо о том, что она недавно присутствовала в организме.
Иммунологические исследования	Позволяют получить данные об аутоиммунных реакциях и сделать вывод об аллергической природе миокардита (подтвердить или исключить).

Также проводят УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, вентрикулографию, УЗИ.

Электрокардиограмма представляет собой графическое отображение сердечных импульсов. С ее помощью можно выявить изменения ритма сердца и сделать выводы о состоянии сердечной мышцы.

Бывают случаи, когда подострый миокардит не сопровождается какими-либо изменениями на кардиограмме. Это в значительной степени осложняет постановку диагноза.

О развитии воспаления могут свидетельствовать следующие изменения:

• нарушение сердечного ритма;
• нарушение прохождения импульса;
• изменения, указывающие на нарушения в миокарде.

При воспалении изменения на ЭКГ могут быть непостоянными. Причем пропадать они могут как после приема медикаментов, так и самостоятельно. Поэтому необходимо проводить специальные исследования: показания датчиков снимают два раза – сначала до приема медикаментов, а затем – после.

Если изменения на ЭКГ не проходят длительное время, то речь может идти о хронической форме миокардита, сопровождающейся склерозированием тканей в области воспаления.

Данных ЭКГ не достаточно, чтобы однозначно определиться с диагнозом. Изменения, которые отражаются, могут свидетельствовать не только о миокардите, но и о ИБС, гипертонии, врожденных пороках сердца. Поэтому при выявлении каких-либо отклонений от нормы, используются более информативные методы.

Это может быть рентгенография, МРТ, КТ либо вентрикулография. Вентрикулография – метод исследования, основанный на применении контрастного вещества. Эти методы позволяют визуально оценить степень гипертрофии стенок.

Если обнаруживается гипертрофия левого желудочка, то можно предположить, что заболевание средней степени тяжести. Гипертрофия всех отделов миокарда и расширение корней сосудов указывают на тяжелую степень патологии. Однако отсутствие каких-либо изменений не означает, что миокардит исключается.

На УЗИ может быть выявлено увеличение самого органа и утолщение его стенок. Чем более тяжелая степень патологии, тем более выраженные изменения наблюдаются. Благодаря УЗИ можно провести дифференциальную диагностику миокардита с другими заболеваниями.

Симптомы разных форм подострого миокардита

Инфекционная форма	На нее могут указывать следующие признаки: перенесенное в недавнем прошлом инфекционное заболевание; повышение температуры и другие симптомы инфекционного поражения; наличие признаков воспаления в ОАК; выявление антител против конкретных видов возбудителей; выявление самих возбудителей.
Аллергическая форма	Проявляется следующими признаками: аллергическая или аутоиммунная реакция; симптомы аутоиммунизации, подтвержденные иммунологическим анализом.
Идиопатическая форма	Сопровождается отсутствием симптомов каких-либо заболеваний, способных вызывать миокардит.
Ожоговая формя	Возникает вследствие получения тяжелого ожога.
Трансплантационная форма	Может развиться у пациента после пересадки органа.
Ревматический миокардит	К числу ведущих симптомов относятся: воспалительные поражения сердечной мышцы; полиартрит; хорея; кольцевидная эритерма; узелки под кожей. Дополнительными симптомами могут быть: ревматизм в анамнезе; боли в суставах; повышение температуры тела; повышенные лейкоциты и СОЭ; изменения на кардиограмме; повышенная концентрация С-реактивного белка.

Лечение

Медикаментозное лечение подразумевает использование следующих групп препаратов:

• антибактериальные средства;
• противовирусные;
• препараты для подавления иммунных реакций;
• препараты, предназначенные для улучшения трофики и обмена веществ в миокарде.

Антибиотики назначают при инфекционной, инфекционно-токсической и инфекционно-аллергической форме миокардита в случае, когда определен конкретный вид возбудителя.

Возможные варианты:

Эритромицин	Активен в отношении многих возбудителей, однако если не соблюдать инструкцию по применению либо применять препарат длительное время, то может выработаться резистентность.
Доксицилин	Относится к тетрациклиновой группе. Эффективен в отношении многих типов бактерий.
Моноциклин	Также относится к тетрациклинам. Противостоит размножению болезнетворных микроорганизмов и является антибиотиком широкого спектра действия.
Оксациллин	Это синтетический препарат, который относится к пенициллиновому ряду. Особенно эффективен в отношении стафилококков, но действует на многие микроорганизмы.

Противовирусные препараты, которые могут применяться при миокардите:

Интерферон	вещество продуцируется в человеческом организме и выполняет защитные функции; человеческий лейкоцитарный интерферон является наиболее эффективным профилактическим препаратом; рекомендуется начинать прием интерферона как можно раньше, при первых симптомах заболевания.
Рибавирин	препарат замедляет выработку вирусных молекул РНК и ДНК, предупреждая размножение вируса; он не оказывает воздействия на человеческие клетки; отмечается высокая эффективность препарата против гриппа, герпеса, гепатита.

Для подавления аутоиммунных реакций могут использоваться:

Преднизолон	Данное вещество является гормоном коры надпочечников. Используется при тяжелых миокардитах, острых формах и обострении хронических форм, при выраженной симптоматике воспалительного процесса.
Индометацин	Средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Используется при воспалительных и аутоиммунных процессах.
Ибупрофен	Также нестероидный противовоспалительный препарат, который помимо противовоспалительного действия обладает также жаропонижающим и противовоспалительным эффектом.
Вольтарен	Также относится к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Для нормализации трофики и метаболизма в миокарде могут применяться:

Рибоксин	Препарат, попадая в организм, трансформируется в молекулы АТФ, которые являются важнейшим источником энергии для клеток мышц.
Калия оротат	Выступает в качестве анаболика, который стимулирует продуцирование белка в клетках миокарда.

Помимо этого могут назначаться препараты, предназначенные для понижения артериального давления, диуретики и стимулирующие работу миокарда средства (сердечные гликозиды).

Если выявлена аритмия, то назначаются соответствующие препараты, а в тяжелых случаях показано проведение операции и установка кардиостимулятора.

Профилактика

Мер, направленных непосредственно на профилактику развития миокардита, не разработано.

Однако есть общий список рекомендаций, которых следует придерживаться для снижения рисков любых заболеваний:

• повышение общего уровня жизни;
• следование принципам здорового образа жизни;
• закаливание, правильное питание, витаминотерапия;
• минимизация контактов в период эпидемий;
• своевременное лечение любых заболеваний;
• использование медикаментов в соответствии с предписанной схемой лечения.

Принцип лечения миокардита одинаков для детей и взрослых. Для некоторых из препаратов существуют возрастные ограничения. Разрешенные медикаменты применяют в соответствующей возрасту дозировке.

Причины появления

Распространённость неизвестна, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин миокардит возникает чаще, чем у женщин (1,5:1).

Все причины, которые в той или иной форме могут приводить к образованию воспаления в сердечной мышце можно разделить на: инфекционные и инфекционно-токсические причины.

Частой причиной миокардита являются различные инфекционные заболевания:

• вирусные (вирусы Коксаки, гриппа, аденовирусы, герпеса, гепатита В и С);
• бактериальные (коринеобактерии дифтерии, стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, хламидии, риккетсии);
• грибковые (аспергиллы, кандиды),;
• паразитарные (трихинеллы, эхинококки) и др.

Среди причин воспаления миокарда особое место отводят ревматизму, при котором миокардит является одним из основных проявлений болезни наряду с сочетанием с эндокардитом и перикардитом.

В зависимости от причины, вызывающей миокардит, различают:

• ревматический;
• инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др., в том числе при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе, дифтерии, скарлатине, тяжелой пневмонии, сепсисе; наиболее распространенный — вирус Коксаки В, является побудителем возникновения миокардита в половине заболеваний);
• аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный);
• при диффузных (системных) заболеваниях соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации;
• идиопатический (то есть невыясненной природы) миокардит Абрамова-Фидлера.

К факторам риска миокардита относят:

• беременность;
• наследственную предрасположенность;
• иммунодефицитные состояния.

Людям, больным миокардитом, не рекомендованы физические нагрузки, так как они могут способствовать развитию болезни.

Симптомы характерные для миокардита

Вне зависимости от формы заболевания в основе его развития лежит нарушение иммунных реакций. Поражение некоторых звеньев иммунной системы ведет к тому, что начинают синтезироваться аутоантитела к миокарду. Особенность этих антител состоит в том, что они соединяются с клетками миокарда и запускают в нем воспалительную реакцию.

Симптомы миокардита не имеют специфических черт, но в большинстве, случаев можно проследить хронологическую связь заболевания сердца с инфекцией или другими этиологическими факторами, способными привести к развитию токсических или аллергических повреждений миокарда.

Заболевание чаще всего развивается через несколько дней (реже — недель) после перенесенной вирусной инфекции и в ряде случаев протекает бессимптомно.

Среди основных жалоб пациентов при миокардите можно выделить следующие:

• сильная слабость, утомляемость;
• одышка даже при незначительной физической нагрузке;
• ноющие боли в области сердца, которые могут иметь приступообразный характер, нарушение ритма сердца (ощущение сердцебиения и перебоев в работе);
• усиленное сердцебиение или его работа с перебоями – эти симптомы указывают на имеющиеся нарушения сердечного ритма. Больные предъявляют жалобы на то, что они испытывают ощущение замирания или остановки сердца;
• снижение артериального давления.
• повышенная потливость;
• кожа у больных миокардитом бледная, зачастую имеет синюшный цвет. Особенно это заметно по кончикам пальцев рук, по мочкам ушей, по кончику носа.
• суставные боли.

Больной может испытывать в груди слева и в прекардиальной зоне определенный дискомфорт и даже длительные или постоянные болезненные ощущения давящего или колющего характера (кардиалгия), интенсивность которых не зависит ни от размера нагрузки, ни от времени суток. Могут наблюдаться и боли летучего характера в мышцах и суставах (артралгия).

В большинстве случаев в клинической картине миокардита преобладают лишь отдельные из перечисленных выше симптомов. Примерно у трети пациентов миокардит сердца может протекать со слабыми симптомами.

Виды заболевания

1. Инфекционные и инфекционно-токсические (грипп, дифтерия, скарлатина);
2. Аллергические (сывороточный, трансплантационный, лекарственный, инфекционно-аллергический, миокардиты при системных заболеваниях);
3. Токсико-аллергические (тиреотоксикоз, уремия и алкогольное поражение мышцы сердца);
4. Идиопатические (природа заболевания не установлена).

По распространенности воспалительного процесса:

• Диффузные;
• Очаговые.

По течению болезни:

• Острые;
• Подострые;
• Хронические (прогрессирующий и рецидивирующий миокардит).

По степени тяжести заболевания:

• Легкий;
• Среднетяжелый;
• Тяжелый.

При переходе в хронический процесс и выздоровлении образуются очаги рубцовой соединительной ткани, отчасти замещающей мышечные волокна,—миофиброз или миокардиоцирроз   («миокардитический  кардиосклероз»).

Острый миокардит сердца

Очень важно знать симптомы острого миокардита, чтобы своевременно обратиться в медицинское учреждение для его диагностики. Это позволит своевременно провести лечение и предотвратить необратимые процессы в сердце.

Острый миокардит проявляется сильными симптомами, которые трудно игнорировать. К признакам острого миокардита относят:

• дискомфорт в области сердца;
• боль в области сердца;
• одышку;
• повышенную потливость;
• происходит частая смена настроения;
• возникает раздражительность;

Болевой синдром при остром миокардите может быть как кратковременным, так и довольно длительным, сильным и слабым, иногда с иррадиацией в левое плечо.

Начало заболевания может быть скрытым, но при остром процессе болезнь быстро прогрессирует и симптомы начинают интенсивно проявляться.

Ревматический

Ревматический миокардит до последнего времени признавался обязательным и основным проявлением ревматизма. Благодаря более основательному клиническому изучению этого вопроса и, в частности, в связи с контрольным гистоморфологическим исследованием резецированных кусочков ушка левого предсердия при операции комиссуротомии в настоящее время допускается существование клинических форм ревматизма без явных изменений сердца, что и нашло свое выражение в современной классификации этой болезни

Причина заболевания – инфицирование гемолитическим стрептококком. Симптомы ревматического миокардита и признаки, которые выявляет при осмотре врач, аналогичны таковым при неревматическом миокардите.

Симптомы:

• скачкообразный подъем температуры до высоких цифр – 39-40° С;
• выраженные боли в крупных суставах (чаще всего в коленных);
• специфические изменения электрокардиограммы;
• в анализах крови – увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, появление С-реактивного белка, нарушением баланса протеинов (диспротеинемия), увеличение содержания иммуноглобулинов,  обнаружение стрептококковых антител.

Острое начало длится около 1,5 – 2 месяцев с постепенным затуханием проявлений, которые полностью уходят спустя 2 – 3 месяца.

Инфекционный миокардит

Как уже упоминалось, основной первопричиной возникновения миокардита инфекционного типа является внедрение в сердечную мышцу (миокард) паразитов, бактерий и подобных микроорганизмов.

Клиническая картина инфекционного миокардита варьирует от небольших субъективных ощущений до очень тяжелого синдрома сердечной недостаточности.

Симптомы характерные для инфекционного миокардита:

• повышенная потливость;
• быстрая утомляемость;
• общая слабость и пониженная работоспособность;
• неприятные ощущения в суставах;
• учащенный и аритмичный пульс;
• пониженное артериальное давление;
• бледность, иногда синюшность кожи;
• одышка при незначительных физнагрузках.

При тяжелых формах отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, боли в области сердца, одышка. При особенно тяжелых острых миокардитах имеется сердечная недостаточность. При инфекционных миокардитах наблюдается также сосудистая недостаточность.

Если вы начали замечать какие-либо из этих симптомов у себя и вы недавно переболели вирусной инфекцией или злоупотребляете алкоголем и наркотиками, обратитесь к вашему участковому врачу.

Миокардит и перикардит: в чём разница?

Сердечно-сосудистые заболевания делятся на несколько видов, среди которых – воспалительные заболевания сердца. Они приносят немало проблем, и могут быть как отдельной болезнью сердца, так и следствием уже перенесенного или уже существующего заболевания.

В таблице ниже, вы можете увидеть разницу между миокардитом и перикардитом.

Миокардит – это воспаление сердечной мышцы, которое может быть вызвано множеством различных микроорганизмов, начиная от микробов, заканчивая грибками.	Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера.
Симптомы	Быстрая утомляемость Повышенная потливость Астенизация Тахикардия Боль в груди Одышка Слабость Учащенное сердцебиение	одышка при попытке отклониться назад, учащенный пульс, длительное повышение температуры тела до 37–37,5°C, ощущение слабости и усталости, разбитости, кашель, отечность живота.
Причины	Причины миокардитов весьма разнообразны. Наиболее частыми из них являются инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, паразитарные, грибковые), которые служат причиной так называемых инфекционных или инфекционно-токсических миокардитов.	инфекции — вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение.

Диагностика

Лечением миокардита занимается врач-кардиолог. В его распознавании велика роль врача функциональной диагностики, в частности, при выполнении эхокардиографии. Во время визита к врачу следует подробно описать, в какое время появились первые симптомы заболевания и в какой форме острый миокардит проявляется в настоящее время. Кроме этого, доктор обязательно поинтересуется наличием хронических заболеваний и какими инфекционными болезнями переболел пациент. Мероприятия по выявлению воспалительного процесса в миокарде включают:

Наиболее важной является лабораторная диагностика воспалительного синдрома, а также выявление маркеров повреждения и некроза кардиомиоцитов. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов.

Для обнаружения наличия воспаления и возможных осложнений используются следующие лабораторные методы диагностики:

• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
• Общий анализ мочи.

Помимо этого врач направит пациента на:

1. Электрокардиография (ЭКГ) – самый простой, но в то же время самый важный и информативный метод функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы.
2. Рентген грудной клетки при остром миокардите позволит определить, насколько увеличилось в размерах сердце. Магнитно-резонансная томография сердца позволяет визуализировать воспалительный процесс в миокарде и его отек.
3. Изотопное исследование сердца. Благодаря этому методу возможна визуализация участка поражения и некроза мышцы.
4. ЭМБ – эндомиокардиальная биопсия, является самым точным вариантом диагностики миокардита и назначается при тяжелых формах болезни.

Лечение

Лечение миокардита проводится либо амбулаторно, либо стационарно, и зависит от степени тяжести патологии. Первое, на что направлено внимание врача, – искоренение причины недуга, реализуется этиотропная терапия. Затем осуществляется лечение последствий.

При миокардите необходимо придерживаться постельного режима. При данном заболевании нужно ограничивать потребление жидкости и поваренной соли. В рацион должны входить продукты, богатые калием.

Лечебная тактика включает:

• антибактериальные, противовирусные препараты;
• санацию хронических очагов инфекции;
• антигистаминные, иммуносупрессивные лекарственные вещества;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• гормональные вещества (глюкокортикоиды);
• метаболиты (препараты калия, аргинина, кокарбоксилаза);
• симптоматические средства (антиагреганты, сердечные гликозиды, анальгетики, бета-блокаторы).

При остром миокардите  необходим строгий постельный режим длительное время и после исчезновения всех клинических признаков во избежание внезапной смерти; полноценная в отношении витаминов и белка, необременительная диета, препараты кофеина, камфора; наперстянка, как правило, противопоказана. Для лечения, так же как и для предупреждения, миокардита  имеет значение соответствующая этиотропная терапия, например, раннее введение антитоксической сыворотки при дифтерии.

Длительность лечения миокардита определяется тяжестью заболевания и эффективностью комплексной терапии и составляет в среднем около полугода, а иногда и дольше.

После окончания курса лечения проводится повторное обследование, и, если состояние больного значительно улучшилось, его выписывают. После выписки из больницы для контроля за состоянием здоровья человека, перенесшего миокардит, ему рекомендуется посещать кардиолога для профилактического осмотра раз в три месяца.

ЛФК — лечебная физкультура

ЛФК назначается в том случае, когда начинает уменьшаться воспаление в миокарде. Физический режим расширяется очень постепенно, включает в себя физические упражнения, тренирующие сердечно — сосудистую систему. ЛФК проводит инструктор, который контролирует пульс и артериальное давление.

Питание и соблюдение диеты

Большое значение при лечении сердечных заболеваний имеет питание. Для людей с больным сердцем разработана диета №10. Главное внимание в этой диете уделяется ограничению употребления жидкости и соли. Также отдается преимущество белкам, употребление которых увеличивается за счет уменьшения потребления углеводов.

В рацион должны входить такие продукты питания:

• молочные продукты: творог, кефир, парное молоко, сыр (неострый), простокваша и блюда из них: сырники, вареники, запеканки;
• мясо: нежирная свинина, телятина, говядина, кролик, мясо птицы;
• печень;
• яйца;
• рыба;
• свежие овощи: свекла, помидоры, морковь, огурцы, картофель, капуста (цветная), баклажаны, кабачки;
• зелень: укроп, петрушка, сельдерей, листья салата, шпинат, зеленый лук;
• фрукты, ягоды;
• напитки: кисель, кофе-суррогат, слабый чай, компоты, соки;
• крупы: ячневая, гречка, овсянка («Геркулес»), перловка;
• сухофрукты: курага, изюм, шиповник, чернослив;
• мед, варенье, пастила, фруктовая карамель, мармелад.

Мясо и рыба должны быть вареными и иногда сверху обжаренными (если не аллергический миокардит), яйца использовать только в те блюда, в которые они должны входить или готовить омлет на пару.

Следует употреблять много свежих фруктов и овощей. Предпочтительны салаты из свежих помидор, огурцов, капусты, приправленных растительным маслом.

Количество свободной жидкости, включая супы, кисель, компот, у пациентов с миокардитом должно быть всего 1,2 — 1,4 литра за сутки. Все блюда готовят без соли, мясо или рыба отвариваются или тушатся. Не менее 2300-2600 ккал должна быть энергетическая ценность рациона больного с миокард том.

Из рациона больного исключаются:

1. алкоголь, крепкие чаи и кофе, какао, шоколадные конфеты, копчености и острые блюда.
2. продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, редька, капуста, газированные напитки).
3. соленые и маринованные овощи, грибы.
4. сало, животный жир.

Ограничьте алкоголь и курение. Это одно из главных правил предотвращения болезней сердца.

Методы профилактики заболевания

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить. Так и в отношении миокардита, необходимо проводить профилактику различных инфекций.

Для снижения риска заболеваемости миокардитом рекомендуется соблюдать меры предосторожности:

1. санировать очаги инфекции в организме;
2. осуществлять вакцинацию против кори, краснухи, гриппа, свинки, полиомиелита;
3. отказ от употребления наркотиков;
4. ограничение количества беспорядочных половых контактов;
5. контроль состояния крови, состояния сердца;
6. натуральное питание, употребление витаминов;
7. занятия спортом, прогулки на свежем воздухе;
8. полноценный отдых и сон.

В случае если в семье есть кровные родственники, страдающие от миокардита, остальным членам семьи надлежит в обязательном порядке каждый год обследоваться у кардиолога методом диагностики ЭКГ.

Клинические диагностические критерии миокардита

В 1973 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NУНА) были разработаны диагностические критерии неревматического миокардита. В соответствии со степенью, диагностической значимостью критерии миокардита были подразделены на две группы, «большие» и «малые».

Клинические диагностические критерии миокарда следующие:

• Наличие предшествующей инфекции, подтвержденной данными клинических и лабораторных исследований (непосредственное выделение возбудителя, увеличение СОЭ, повышение лейкоцитов крови, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и другие признаки воспалительного синдрома) или другого основного заболевания (аллергическая реакции, токсические воздействия и др.).

Плюс наличие признаков поражения миокарда.

«Большие» критерии:

• повышение активности кардиоспецифических ферментов и изоферментов в сыворотке крови больного (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1) и содержания тропонинов;
• патологические изменения ЭКГ (нарушения сердечного ритма и проводимости);
• кардиомегалия, установленная по рентгенологическим данным;
• наличие сердечной недостаточности или кардиогенного шока;
• синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

«Малые» критерии:

• протодиастолический ритм галопа;
• ослабленный I тон;
• тахикардия.

Для постановки диагноза легкой формы миокардита достаточно сочетания признаков перенесенной инфекции (или другого воздействия на организм) и первых двух «больших» критериев или одного из них с двумя «малыми». Если у больного, помимо первых двух «больших» критериев, есть еще хотя бы один из последующих «больших» критериев, то это позволяет поставить диагноз умеренной и тяжелой формы миокардита.

Далласские морфологические критерии миокардита (США, 1986)

Диагноз миокардита	Гистологические признаки
Достоверный	Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, нехарактерных для изменений при МБС
Сомнительный (вероятный)	Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрованы лейкоцитами. Нет участков некроза кардиомиоцитов. Миокардит не может быть диагностирован из-за отсутствия воспаления
Не подтвержден	Нормальная гистологическая картина миокарда, или есть пато­логические изменения ткани невоспалительного характера

В 1981 г. были предложены российские критерии для клинической диагностики миокардитов Ю.И Новиковым.

• Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РТГА, увеличение СОЭ, повышение СРБ) или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и т.д.).

Плюс признаки поражения миокарда.

«Большие»:

• патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, ST-T и др);
• повышение активности саркоплазматических ферментов и изоферментов в сыворотке [КФК, КФК-МВ, ЛДГ и отношение 1 и 2 изоферментов ЛДГ (ЛДГ1/ЛДГ2)];
• кардиомегалия по рентгенологическим данным;
• застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок,

«Малые»:

• тахикардия;
• ослабленный I тон;
• ритм галопа.

Диагноз «миокардит» правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним «большим» и двумя «малыми» признаками.

Структура диагноза миокардита

Течение миокардита	Этиологический фактор	Степень тяжести
Легкая форма Умеренная форма Тяжелая форма

После этого указывают осложнения (если они есть), стадию недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и функциональный класс (Ф К) по Нью-Йоркской классификации (NYНА),

Примеры.

• Острый очаговый постгриппозный миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия, НК0. I ФК.
• Острый диффузный миокардит неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от _____ НК IIА стадии, III ФК.

Классификация миокардита в зависимости от его причин

В основе международной классификации этого заболевания лежит этиологический фактор, то есть основная причина, которая и вызывает болезнь. На основании этого выделяют следующие формы миокардита.

Инфекционный

Тяжело протекающее инфекционное заболевание, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, часто дает осложнение на сердце – развивается воспаление сердечной мышцы. В качестве первопричины могут выступать:

• вирусы герпеса, гриппа, гепатита, вирус Коксаки;
• бактерии: дифтерийная палочка, стрептококк, риккетсии, хламидии;
• грибки рода Candida и Aspergillus;
• паразиты, в том числе гельминты: эхинококк, аскариды, бычий цепень.

Ревматический

По сути, ревматический миокардит является разновидностью инфекционного, но ввиду своей распространенности и особенностей он выделен в отдельную форму. Причина – выраженная иммунная реакция на Streptococcus haemolyticus (гемолитический стрептококк).

Аллергический

Ведущим процессом в формировании этой формы заболевания является аллергическая реакция, причем пусковыми факторами могут выступать разные состояния:

• ожоговая болезнь – массивный некроз тканей ведет к выбросу в кровь разрушенных белков и токсинов, вызывающих синтез аутоиммунных антител, которые и поражают миокард;
• состояние после трансплантации – иммунная реакция на трансплантат приводит к поражению сердца;
• лекарственная аллергия – некоторые препараты повышают сродство антител к сердцу, в результате чего антитела вызывают воспаление в миокарде.

К этому типу миокардита относят и идиопатический, причина которого до конца не выяснена.

Токсический

Алкогольная интоксикация, уремия (повышение в крови уровня мочевой кислоты из-за почечной недостаточности), отравление некоторыми тяжелыми металлами могут спровоцировать миокардит.

Симптоматический

Достаточно часто миокардит развивается на фоне хронических заболеваний, как правило, аутоиммунных: системной красной волчанки, склеродермии.

Как развивается миокардит

Вне зависимости от формы заболевания в основе его развития лежит нарушение иммунных реакций. Поражение некоторых звеньев иммунной системы ведет к тому, что начинают синтезироваться аутоантитела к миокарду. Особенность этих антител состоит в том, что они соединяются с клетками миокарда и запускают в нем воспалительную реакцию.

Конечно, это очень упрощенная схема развития болезни – в формировании клинических симптомов участвуют не только антитела, но и иммунные клетки, а также регуляторные соединения – медиаторы воспаления.

Симптомы миокардита

Для этой болезни характерны симптомы нарушения сердечных функций. Выраженность нарушений зависит от степени поражения миокарда. По этому признаку выделяют очаговый, когда воспаление затрагивает отдельные участки сердечной мышцы, и диффузный – поражено все сердце – миокардит.

Степень выраженности симптомов зависит от объема поражения, и диффузная форма миокардита протекает гораздо тяжелее. Тяжесть течения также определяют острота поражения сердца, локализация очагов воспаления и скорость прогрессирования сердечной-недостаточности

Пациенты чаще всего предъявляют следующие жалобы:

• быстрая утомляемость;
• боли в груди («болит сердце»);
• одышка даже при незначительной физической нагрузке;
• повышенная потливость;
• приступы сердцебиения или ощущение перебоев в сердце.

Классификация миокардита по ведущему клиническому симптому

Название	Симптомы
Малосимптомный	беспокоит незначительная слабость, утомляемость, сердечные симптомы практически отсутствуют. По такому варианту чаще всего протекают инфекционно-аллергический миокардит.
Болевой или псевдокоронарный	Характерно появление болей в области сердца. Боли могут носить разный характер: колющие, давящие, жгучие – клиническая картина напоминает ишемическую болезнь сердца. Боли чаще появляются при идиопатическом или ревматическом миокардите.
Декомпенсационный (с нарушением кровообращения)	Отмечаются признаки нарушения периферического кровообращения – появляются отеки, кожные покровы конечностей могут стать синюшного цвета. Сердечная недостаточность чаще всего развивается при диффузном миокардите.
Аритмический	Характерно нарушение ритма сердца – это либо брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений), либо аритмия.
Тромбоэмболический	При этой форме высока вероятность образования тромба как в легочной артерии (ТЭЛА), так и в сосудах большого круга кровообращения – в ногах и внутренних органах. Этот вариант отмечается при риккетсиозном и бактериальном миокардите.
Псевдоклапанный	За счет изменений в миокарде происходит деформация клапанов сердца, что проявляется появлением шумов в сердце. При аускультации сердца наиболее часто при миокардите выслушивается шум на верхушке сердца.
Смешанный	В той или иной степени определяются любые из перечисленных симптомов.

Как выглядит пациент с миокардитом

Внешний вид пациента миокардитом определяется тяжестью заболевания:

• При легком течении заболевания и на начальной стадии пациент неотличим от здорового человека – его беспокоит лишь общая слабость.
• По мере прогрессирования, при среднетяжелом течении и в запущенных случаях пациент приобретает типичный внешний вид: бледные кожные покровы, губы, пальцы на руках и ногах (иногда и кисти со стопами) имеют синюшный оттенок.
• При декомпенсированной форме отчетливо видно набухание шейных вен, особенно при физической нагрузке. При ходьбе отмечается выраженная одышка, заставляющая человека периодически останавливаться, чтобы отдохнуть. Для декомпенсированного миокардита характерно появление отеков ног. При появлении любых упомянутых симптомов следует обращаться к врачу.

Первые признаки миокардита чаще всего (в 80% случаев) появляются через 3-8 недель после какого-либо инфекционного заболевания. Это может быть грипп, простуда, ангина. Сообщите врачу, если вы недавно болели!

Диагностика миокардита

Постановка правильного диагноза существенно затруднена из-за отсутствия специфических симптомов – миокардит может «замаскироваться» под другую сердечную патологию. Итак, этапы диагностики миокардита:

Сбор анамнеза

Врач беседует с пациентом, выясняя жалобы, обстоятельства их появления, характер изменения жалоб со временем. Особое внимание уделяется перенесенным заболеваниям, особенно вирусным и бактериальным инфекциям.

Исследование текущего состоянии пациента (Status praesens). Состоит из нескольких пунктов:

• Осмотр пациента, направленный на выявление признаков сердечной недостаточности: одышки, отеков на ногах, синюшности кожных покровов, набухания шейных вен.
• Аускультация. Врач прослушивает сердце и легкие. При миокардите отмечается приглушение сердечных тонов, может появиться посторонний шум в сердце. Со стороны легких часто отмечается ослабление дыхания за счет застоя крови из-за ослабления работы сердца.
• Перкуссия. С помощью «постукивания» врач определяет границы сердца – при этом заболеваний типично расширение сердца. Актуальность этой процедуры несколько снизилась ввиду появления ультразвуковых методов исследования, однако опытный врач всегда проводит перкуссию сердца.

Лабораторно-инструментальное обследование

Это самый важный этап, так как только совокупность результатов нескольких методов исследования позволит с высокой вероятностью выявить миокардит.

Какие анализы и исследования назначают при миокардите

Название исследования или анализа	Результат обследования	Разъяснение
ЭКГ – исследование электрической активности сердца	На электрокардиограмме изменений не выявлено	Вариант нормы или начальная стадия миокардита.
Очаговые нарушения проводимости и возбудимости, снижение вольтажа некоторых зубцов на ЭКГ.	Говорят в пользу миокардита, но не являются его типичными признаками. Рекомендуется проводить ЭКГ с интервалом в несколько дней – для миокардита характерно непостоянство изменений на ЭКГ. Нельзя поставить диагноз миокардита только по ЭКГ.
Измерение АД	Стойкая гипотония – снижение артериального давления.	Обусловлено это явление повреждением миокарда, в результате чего сердце не может поддерживать нормальное давление в сосудах.
УЗИ сердца с допплерографией (позволяет определить состояние миокарда). Огромное значение имеет исследование его сократительной функции.	Гипертрофия миокарда (его утолщение), увеличение сердца, расширение сердечных полостей. Снижение фракции выброса.	Миокард утолщается преимущественно за счет воспаления. Относительное увеличение полостей сердца свидетельствует о развитии сердечной недостаточности. Воспаленный миокард не способен нормально сокращаться. За счет чего снижается количество выбрасываемой за одно сокращение крови. Степень изменений зависит от тяжести заболевания.
Рентгенография органов грудной клетки (сердца и легких)	Изменений не выявлено	Отсутствие миокардита, либо очаговая форма.
Расширение границ сердца. Застойные явления в легких.	Признак средней или тяжелой степени тяжести. Застойные явления характерны для декомпенсации сердечной функции.
МРТ сердца	Утолщение стенки сердца, расширение сердечных полостей и легочных сосудов (за счет легочной гипертензии)	МРТ является одним из самых информативных методов диагностики миокардита. С помощью этого исследования можно оценить величину воспалительного отека миокарда, выявить очаги воспаления при диффузной форме.
Сцинтиграфия	Меченые радиоизотопы активно накапливаются в воспалительных очагах.	Метод по точности лишь незначительно уступает МРТ. Позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии.
Общий анализ крови	Лейкоцитоз (увеличение общего количества лейкоцитов)	Не является специфичным анализом. Свидетельствует лишь о наличии в организме воспаления, в том числе инфекционного характера.
Анализы крови: биохимический, серологический.	Повышение маркеров воспаления, антител, повышение С-реактивного белка, аминотрансфераз.	Это неспецифичные анализы. Позволяющие лишь еще раз подтвердить наличие воспаление.
Иммунологический анализ	Повышение концентрации кардиотропных антител.	Анализ позволяет установить аллергический характер миокардита.

Для диагностики этого заболевания привлекаются разные специалисты: кардиологи, ревматологи, врачи функциональной диагностики, рентгенологи. Чаще всего диагноз выставляется на консилиуме совместными усилиями нескольких врачей.

Чем опасен миокардит

Поражение сердца при миокардите чревато опасными проявлениями, некоторые из которых могут стать причиной летального исхода. Воспалительный процесс в миокарде в дальнейшем приводит к замещению миокардиоцитов (мышечных волокон) соединительной тканью. В результате этого сердце уже не может адекватно справляться с возложенной на него функцией – перекачивать кровь. Это приводит к формированию тяжелой сердечной недостаточности.

Воспалительный процесс препятствует нормальному проведению электрических импульсов в сердце, что ведет к сердечной аритмии. В особо тяжелых случаях возможна остановка сердца.

Чем лечат миокардит

В острый период заболевания пациент подлежит обязательной госпитализации в стационар, вне зависимости от того, впервые ли возникло заболевание или этой очередное обострение, как при ревматическом миокардите. От пациента в первую очередь требуется ограничение физической активности – прописывают постельный режим. Эти мероприятия направлены на снижение нагрузки на сердце и компенсацию сердечной деятельности.

Важный компонент лечения – диета, назначается стол №10 по Певзнеру, который полезен при большинстве заболеваний сердца, особенности такого питания:

• ограничение количества потребляемой жидкости
• уменьшенное количество поваренной соли
• ограничивается также потребление хлебобулочных изделий, жареных продуктов, мяса, копченостей.

Лечение миокардита направлено на все звенья заболевания: на устранение возбудителя, снятие воспаления (патогенетическая терапия), устранение симптомов (симптоматическое лечение).

Этиологическое лечение

Назначение антибиотиков, противовирусных препаратов, противопротозойных средств осуществляется при подозрении на наличие в организме соответствующего возбудителя. При этом обязательно санируются все очаги хронической инфекции в организме: абсцессы, кариозные зубы, синуситы, аднексит, простатит и прочее.

При назначении антибиотика желательно определение чувствительности к нему возбудителя, хотя сначала эти препараты назначают эмпирическим путем – применяю антибиотики широкого спектра действия.

При аутоиммунном или аллергическом миокардите используют гормональные препараты.

Патогенетическое лечение

Устранить воспаление в миокарде можно с помощью:

• глюкокортикостероидов — гормоны (преднизолон, метипред и др.) назначают при тяжелом течении болезни, а также при аутоиммунном поражении, так как эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Противовоспалительный эффект реализован за счет подавления синтеза антител.
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяют при легком и среднетяжелом течении. Устраняется отек миокарда, при болевой форме значительно уменьшается или полностью пропадает болевой синдром. Кратность приема препаратов определяется врачом, с учетом индивидуальных особенностей течения болезни. Примеры препаратов: Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак, Ибусан, Нурофен (см. препараты от боли).
• антигистаминных препаратов — см. список таблеток от аллергии

Продолжительность терапии НПВС и гормонами определяется результатом повторных анализов: в биохимическом и общем анализах исчезают признаки воспаления.

Симптоматическое лечение

Для устранения внешних проявлений болезни назначают следующие препараты:

• антиаритмические – при выраженных нарушениях ритма;
• антикоагулянты – для профилактики тромбообразования (при тромбоэмболическом варианте), аспирин, тромбо-асс (см. список антикоагулянтов прямого и непрямого действия).
• средства, повышающие давление – при очень низком давлении.

Метаболическая терапия миокардита

Во время лечения следует поддержать миокард, поэтому врачи назначают препараты, стимулирующие обмен веществ в сердце и улучшающие его питание. Задача этих препаратов – облегчить восстановление сердечной мышцы. К таким препаратам относятся витамины, АТФ, рибоксин, мексикор.

Препараты калия также способствуют восстановлению миокарда, улучшают внутрисердечную проводимость, препятствуют развитию аритмий.

Продолжительность лечения миокарда в самом хорошем случае составляет 4 месяца, но после окончания курса рекомендуется реабилитация. В среднем же лечат миокард 6-7 месяцев, а в тяжелых случаях – до года.

Прогноз

При малосимптомном варианте возможно полное излечение без каких-либо осложнений и последствий. В тяжелых случаях у пациентов развивается хроническая сердечная недостаточность. При некоторых вариантах течения риск смертельного исхода очень велик:

• при болезни Шагаса симптоматический миокардит приводит к смерти в 30-40% случаев
• при дифтерийном смертность составляет 50-55%.

При ревматическом и идиопатическом миокардите отмечается склонность к рецидивам – в зависимости от тяжести рецидивы могут возникать каждый год или реже. В этом случае проводится противорецидивное лечение.

Профилактика миокардита

Предупредить заболевание можно, придерживаясь неспецифических способов профилактики:

• закаливание;
• здоровое, сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек, способствующих снижению иммунитета (алкоголь, курение, наркотики);
• улучшение условий жизни;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний;
• прием витаминов в период эпидемий гриппа и ОРВИ;
• вакцинация против самых распространенных инфекций: дифтерии, краснухи, кори, герпеса и других.

При рецидивирующем течении обязательно диспансерное наблюдение у кардиолога: консультация необходима каждые 3 месяца в первый год после болезни и каждые полгода в следующие 3 года.