При мерцании предсердий, или мерцательной аритмии, как известно, отсутствует их одномоментное сокращение — систола предсердий, имеют место беспорядочные сокращения отдельных групп мышечных волокон миокарда предсердий. Следствием этого является нарушение координированной с сокращениями предсердий работы желудочков сердца, продолжительность диастолы становится непостоянной, нарушается правильная последовательность сокращений сердца и соответственно пульсовых волн, что определяется как абсолютная аритмия.
Пароксизмальная форма мерцания предсердий чаще всего осложняет течение тяжелых органических заболеваний сердца. Наиболее часто она наблюдается при ревматических митральных пороках сердца, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, тиреотоксикозе.
Пароксизм мерцания предсердий значительно ухудшает гемодинамику, усиливает проявления сердечной недостаточности, сопровождается заметным снижением АД. Часто повторяющиеся пароксизмы мерцания предсердий обычно предшествуют развитию стойкой формы мерцательной аритмии.
Лечение. Мерцательная аритмия с невысокой частотой сердечных сокращений не требует экстренной терапии. При пароксизме мерцания предсердий и нестабильной гемодинамике проводят кардиоверсию (начиная с разряда 100 Дж). Если аритмия с высокой ЧСС переносится хорошо, показана медикаментозная терапия. Лечение начинают с введения внутривенно медленно 10 мл 10% раствора новокаинамида в 15—20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Эффективность новокаинамида при недавно возникшем пароксизме мерцательной аритмии у пациентов без выраженной дилатации левого предсердия достигает 90%. Необходимо учитывать, что в поврежденном миокарде новокаинамид может вызывать потенциально опасные нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса.
Альтернативой новокаинамиду может служить внутривенное вливание верапамила. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС за счет блокирования AV-узла. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW использование верапамила противопоказано.
При неэффективности введения новокаинамида или верапамила на догоспитальном этапе дальнейшее лечение обычно проводят в условиях стационара. Больные с затянувшимся пароксизмом мерцания предсердий подлежат госпитализации в терапевтический стационар на санитарном транспорте, на носилках.
В условиях стационара пароксизм, длящийся менее 2 сут, купируют сразу, причем, по данным некоторых исследователей, эффективность антиаритмической терапии обратно пропорциональна продолжительности аритмии. С целью купирования пароксизма чаще всего применяют кардиоверсию либо хинидин по схеме (200 мг препарата внутрь каждые 2 ч до восстановления ритма, обычно до суммарной дозы 2 г; максимальная суточная доза не должна превышать 4 г). Пролонгированный препарат — хинидин-дурулес — содержит 0,2 г активного вещества в таблетке и назначается в 2 приема (по 2—5 таблеток утром и вечером). Эффективность антиаритмиков класса 1а при пароксизме мерцательной аритмии, длящемся менее 2 сут, составляет 70—90% случаев.
В случае более длительных пароксизмов в связи с опасностью тромбоэмболии восстановление ритма (медикаментозное или кардиоверсией) проводят в условиях стационара в плановом порядке после предварительной подготовки антикоагулянтами. При пароксизме мерцательной аритмии, длящемся более 2 сут, терапия антиаритмиками оказывается эффективной только в 20—30% случаев.
У пациентов преклонного возраста, при длительно существующей мерцательной аритмии (более 6 мес), а также в тех случаях, когда трудно установить сроки возникновения пароксизма (нельзя исключить тахикардию у больного с постоянной формой мерцательной аритмии), при кардиомегалии и значительной дилатации левого предсердия (переднезадний размер по данным ультразвукового исследования превышает 4,5 см), при наличии повторных тромбоэмболий ветвей легочных артерий в анамнезе, при активности ревматического процесса средством выбора для снижения ЧСС становятся сердечные гликозиды. На догоспитальном этапе внутривенно струпно вводят 0,25 мг — 1 мл 0,025% раствора дигоксина. В условиях стационара продолжают насыщение дигоксином (при необходимости быстрой дигитализации вводят до 0,75—1,25 мг — 3—5 мл 0,025% раствора в течение 24—36 ч в несколько приемов). При сохраняющейся на фоне терапии гликозидами высокой ЧСС для урежения ритма добавляют небольшие дозы короткодействующих бета-адреноблокаторов (пропранолол 10—20 мг внутрь 3— 4 раза в сутки). После урежения ритма больного переводят на поддерживающую терапию небольшими дозами сердечных гликозидов. Показанием к применению сердечных гликозидов является также сердечная недостаточность, обычно быстро нарастающая при мерцании предсердий. При синдроме WPW дигоксин противопоказан (опасность развития фибрилляции желудочков).
Профилактику пароксизмов мерцательной аритмии проводят пациентам, у которых пароксизмы возникают часто либо сопровождаются тягостными субъективными ощущениями, развитием сердечной недостаточности, гипотензией, стенокардией, однако ни одно лекарственное средство не предупреждает рецидивирование пароксизмов мерцательной аритмии наверняка. Используют антиаритмики класса 1а или 1с — хинидин, пропафенон (эффективны почти у 70% больных, не продлевают жизнь пациента), кордарон (более эффективен чем другие антиаритмики, однако применение ограничено токсичностью препарата), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Учитывая тот факт, что пароксизму мерцательной аритмии нередко предшествует увеличение ЧСС вследствие активации симпатоадреналовой системы (например, при физической нагрузке), с целью профилактики нередко используют бета-адреноблокаторы.
Читайте также:
Следует учесть, что даже кратковременные и хорошо купируемые, но часто повторяющиеся пароксизмы мерцания предсердий могут быть проявлением обострения основного заболевания (ревматизма, ИБС), поэтому подобные больные также подлежат направлению в стационар, хотя и не в экстренном порядке.
Основные виды
Пароксизмальный вид мерцательной аритмии предусматривает тяжелое состояние, при котором сердце пребывает в усиленном напряжении на протяжении недели. Если продолжительность симптоматики патологии увеличивается, тогда врачи констатируют постоянную форму недуга. Принято разделять мерцательную аритмию пароксизмальной формы на несколько видов. В таблице представлены формы патологического состояния, с учетом частоты их сокращения.
| Форма | Особенности |
| Тахисистолическая | Частота сокращений желудочков превышает 91 удар за минуту |
| Нормосистолическая | Желодучковое сокращение в пределах 60—89 ударов в минуту |
| Брадисистолическая | Частота сокращений составляет менее 59 ударов |
Исходя из того как часто сокращаются предсердия, выделяют такие виды:
- мерцание (частота от 300 ударов в минуту и более);
- трепетание, при котором частота не увеличивается более 200 ударов.
Вернуться к оглавлению
Причины развития
Спровоцировать развитие пароксизмальной мерцательной аритмии способны многие факторы. Патология свойственна не только взрослым, но и детям, и молодым людям, у которых недуг связан с врожденными пороками клапанной системы или с кардиомиопатией. Выделяют сердечные и несердечные источники пароксизмальной мерцательной аритмии. К первым относят:
- ишемическое заболевание сердца;
- воспалительные процессы, влекущие за собой:
- миокардит;
- перикардит;
- эндокардит.
- сердечные аномалии врожденного или приобретенного типа, при которых расширяются камеры органа;
- гипертоническое заболевание, при котором масса миокарда увеличивается;
- недостаточность сердца.
Причины патологии, не связанные с сердцем:
- чрезмерное употребление спиртных напитков;
- отклонения в электролитном балансе, при котором отмечается нехватка калия и/или магния в организме;
- сбой, произошедший в работе легких, при котором отмечается компенсаторная смена строения сердца;
- инфекционные поражения в тяжелой форме;
- послеоперационный период;
- нарушения в работе эндокринной системы;
- употребление особых медицинских препаратов;
- постоянные стрессы и переживания.
Если медикам не удается установить источник патологии, тогда диагностируют идиопатический пароксизм мерцательной аритмии.
Вернуться к оглавлению
Симптоматика
Признаки пароксизмальной мерцательной аритмии практически не отличаются от других сердечных приступов. У человека симптоматика возникает резко и внезапно, сперва появляется болезненность и толчки в районе сердца. Затем наблюдается частое биение сердца и боль в грудине. Проявляются такие признаки пароксизмальной мерцательной аритмии:
- шум в ушах;
- ощущение слабости;
- одышка, беспокоящая даже при спокойном состоянии;
- ощущение нехватки воздуха;
- состояние обморока, потеря сознания;
- чувство тошноты;
- повышенное отделение пота;
- увеличение количества урины.
Вернуться к оглавлению
Чем опасна?
Патологическое состояние преимущественно фиксируется у людей с образованием тромбов в предсердиях или при неправильном обращении крови. Если при таких состояниях не принять должных мер, то грозят опасные для жизни последствия:
- полная дисфункция сердца с последующей его остановкой;
- коллапс;
- потеря сознания в результате прекращения кровоснабжения в головном мозгу;
- отеки в легких из-за недостаточности сердца в острой форме;
- инфаркт миокарда;
- приступ стенокардии.
После возникновения у пациента аритмии такого типа, на 2-е сутки неизбежно проявляется тромбоэмболия, формируются тромбы в области предсердия, мозгу и конечностях. В таком случае у больного наблюдается прединсультное состояние. Сформировавшиеся тромболитические массы могут с легкостью проникнуть в легкие, ноги или руки, что спровоцирует развитие гангрены.
Вернуться к оглавлению
Неотложная помощь
Наибольшую опасность представляет желудочковая форма патологии. В таком случае человеку требуется экстренная помощь и госпитализация. Пациенту необходимо экстренное купирование приступа, при котором стимулируют блуждающий нерв. Неотложная помощь заключается в следующих действиях:
- выполняют глубокий вдох, при этом рот закрыт, а носовые пазухи зажаты пальцами;
- несильно надавливают на синусы сонной артерии и в области углов глаз, расположенных сверху;
- растирают область грудины холодной водой;
- по возможности провоцируют рвоту.
При легкой форме патологии этих манипуляций будет достаточно для оказания первой помощи. После этого следует обратиться к врачу и пройти комплексную терапию в стационаре. Чтобы привести в норму сердечный ритм показан прием «Изотроина», «Новокаинамида». Если эти медикаменты не помогают справиться с пароксизмальной мерцательной аритмией, тогда показана электроимпульсная терапия.
Вернуться к оглавлению
Диагностика пароксизмальной мерцательной аритмии
При диагностике пароксизмальной мерцательной аритмии обязательный метод — электрокардиография или Холтеровское мониторирование.
При проведении ЭКГ уменьшаются интервалы между сокращениями сердца, и отмечается деформирование зубцов. Для врачей легче всего выявить желудочковую форму патологии, поскольку в таком случае у пациента отмечается расширение и деформация желудочкового комплекса (QRS). Чтобы отличить пароксизмальную форму мерцательной аритмии от других патологий, следует использовать такие диагностические процедуры:
- ультразвуковое обследование сердца;
- эхокардиографию;
- чреспищеводную электростимуляцию.
Вернуться к оглавлению
Особенности терапии
Классическое лечение
Традиционная терапия предусматривает прием медикаментозных средств, которые устраняют неприятные симптомы пароксизма. Пациенту назначаются такие лекарства:
- «Дигоксин», при котором стабилизируется ЧСС;
- «Кордарон», позволяющий избавить пациента от побочных эффектов;
- «Новокаинамид», после введения которого у пациента резко понижаются показатели артериального давления.
Все лекарственные препараты, представленные выше, можно использовать лишь в условиях стационара. Квалифицированный медицинский работник вводит их больному внутрь вены. В более чем 90% случаев такие терапевтические меры дают положительный результат. После купирования пароксизма больному прописывают таблетированное средство «Пропанорм», которое снизит вероятность повторного возникновения проблемы.
Вернуться к оглавлению
Электроимпульсивная терапия
Если медикаментозное лечение не приносит должного результата, тогда пароксизмальная форма мерцательной аритмии устраняется с помощью электроимпульсной терапии. При этом терапевтическом методе используется электрический разряд. Последовательность действий такая:
-
Читайте также:
- Пациенту применяют наркоз.
- Происходит установка 2-х электродов в зоне правой ключицы, где располагается верхняя часть «мотора».
- Врач синхронизирует режим согласно желудочковым сокращениям.
- Специалист регулирует величину тока: от 100 до 350 Дж.
- Происходит электрический разряд.
Такой метод лечения действует на 100%, после чего сердечная система «перезагружается».
Вернуться к оглавлению
Оперативное вмешательство
Операция проводиться лишь в тех случаях, когда пароксизм постоянно повторяется. В процессе операции врачи выполняют небольшой прокол, используя специальные катетеры. При помощи оперативного вмешательства возможно прижечь очаги отклонения мышцы сердца посредством лазера. Такой терапевтический метод применяется крайне редко в особо тяжелых случаях.
Вернуться к оглавлению
Лечение народными средствами
Купировать аномальные признаки пароксизмальной мерцательной аритмии можно народными средствами. Перед использованием нетрадиционной терапии следует проконсультироваться с врачом. В таблице приведены наиболее используемые природные компоненты, помогающие устранить пароксизм:
| Народное средство | Особенности использования |
| Боярышник | Из этого компонента готовят настойки на спирту, добавляя туда пустырник или валериану.
|
| Лимон |
|
| Адонис |
|
Вернуться к оглавлению
Прогноз и профилактика
При таком недуге преимущественно благоприятный прогноз, особенно если у пациента отмечаются редкие пароксизмы. Людям с таким недугом следует регулярно контролировать ЧСС и по возможности устранить первопричину отклонения. В качестве профилактики необходимо сразу же обращаться к врачу при сердечных недугах. Чтобы избежать пароксизмальной мерцательной аритмии необходимо отказаться от алкоголя и табачных изделий. Физические нагрузки следует сократить до минимума. Необходимо откорректировать рацион, исключить жирные и острые блюда.
Факторы риска и симптомы
Развитию пароксизмальной аритмии способствует:
- наличие у больного порока сердца
- перенесенная операция на сердце
- хронические заболевания щитовидной железы
- гипертония
- возраст более 60-и лет
- чрезмерное потребление алкоголя
Пароксизмальная аритмия, в свою очередь, осложняет течение:
- заболеваний, вызванных пороками митрального клапана
- ишемической болезни сердца
- гипертонической болезни
- сахарного диабета
- тиреотоксикоза
- заболеваний, вызванных недостатком магния и калия
У хронических алкоголиков после нескольких пароксизмов развивается алкогольная миокардиодистрофия.
Симптомы этого заболевания могут быть самые разные – от неприятных ощущений до потери сознания. Но чаще всего больной жалуется на:
- повышенное сердцебиение
- похолодание конечностей
- дрожь
- повышенное потоотделение
- головокружение
- нехватку воздуха, одышку
- боли в сердце
- общую слабость
- необоснованный страх
Кожный покров больного резко бледнеет и сопровождается цианозом (синюшностью) губ. Перед окончанием приступа усиливается мочеиспускание и перистальтика кишечника. Из-за повышенной нагрузки на сердце и снижения текучести крови в сосудах могут образоваться тромбы.
Пароксизм мерцательной аритмии можно снять самостоятельно, если задержать дыхание, сдавить брюшной пресс и одновременно надавить на яблоки глаз. Но лучше все же вызвать врача, который введет внутривенно необходимый препарат, одновременно наблюдая за изменениями кровяного давления. Если через час после ввода препарата состояние не стабилизируется, больного направляют в кардиологический диспансер. Если приступу менее двух суток, ритм восстанавливают сразу. Если от начала приступа прошло более 48-и часов, применяется «разжижение» крови.
-
Читайте также:
Методы лечения и профилактики
Для лечения пароксизмальной мерцательной аритмии существуют 3 способа:
- медикаментозный (внутривенные инъекции кордарона или новокаинамида)
- электроимпульсы – используется при отеке легких или шоке, предварительно погрузив больного в медикаментозный сон
- хирургическое вмешательство: радиочастотная катерная абляция, вживление электрокардиостимулятора, имплантация кардиовертора-дефибриллятора или операция под названием «лабиринт»
Профилактические мероприятия:
- своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию аритмии
- введение в рацион питания овощей и фруктов с повышенным содержанием магния и калия (арбузов, кабачков, тыквы, бананов)
- прием индивидуально подобранных противоаритмических препаратов
- устранение запоров
- вертикальное положение после приема пищи, отказ от еды непосредственно перед отходом ко сну
- снижение веса (если он увеличен)
- избегание стрессов и нервных перенапряжений
- увеличение продолжительности отдыха
- выполнение назначенных лечащим врачом лечебных упражнений
- ограничение потребление алкоголя, крепкого чая и кофе
- уменьшение количества выкуриваемых сигарет
Чтобы предупредить очередной приступ, нужно ни в коем случае не прекращать прием препаратов, назначенных врачом, своевременно посещать врача для осуществления контроля за течением заболевания. Во время приступа следует немедленно сесть или лечь, расстегнуть одежду (если она стесняет), открыть окно, принять успокоительное. При наличии удушья, общей слабости или сильной боли необходимо немедленно вызвать врача.
Министерство здравоохранения Саратовской области
Ю.Г.ШВАРЦ
Саратов
1999
“Утверждаю”
“_____” ______________1999г.
зам. министра здравоохранения
Саратовской области
В.Ф.Харитонова
-
Читайте также:
Информационное письмо
ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИМИИИ
Составил д.м.н., проф. Ю.Г.Шварц.
ВВЕДЕНИЕ
Анализ состояния медицинской помощи больным с пароксизмальной мерцательной аритмией показал, что успехи в этой области являются весьма скромными, а количество осложнений терапии пароксизмов остается весьма высоким. Это во многом связано с “агрессивным консерватизмом” большинства врачей в отношении лечения мерцательной аритмии и других нарушений ритма. Под этим мы понимаем желание как можно быстрей купировать аритмию, с использованием весьма агрессивных схем внутривенного введение антиаритмиков, в том числе в тех случаях когда они противопоказанны, а также чрезмерную робость в отношении использования современных алгоритмов лечения аритмии, некоторым из которых более 20 лет. Такое положение кроме субъективных причин в определенной степени связано с тем, что самая современная зарубежная литература по этому вопросу не известна практическим врачам, а доступные руководства отечественных авторов не всегда учитывают специфику здравоохранения в провинциальной России. Кроме того, внедрение в последние годы “доказательной медицины” обусловливает некоторые изменения в подходах к анитаритмической терапии. В данном информационном письме сделана попытка представить достаточно четкие рекомендации по лечению пароксизмальной мерцательной аритмии В основу ркомендаций легли современные данные отечественной и зарубежной литературы, клинические руководства Канадской и Американской медицинских ассоциаций, адаптированные к реальным условиям нашего здравоохранения с учетом результатов собственных исследований, и нашего скромного клинического опыта.
ПРЕДМЕТ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА.
Обсуждается в основном только то, что касается лечения больных с пароксизмом мерцательной аритмии. Разные эксперты максимальной длительностью пароксизмальной мерцательной аритмии считают время от 2-х дней до 2-х месяцев. Наиболее часто в качестве разграничения между постоянной и пароксизмальной формой считают срок в 2 недели.
Трепетание предсердий, тактика при постоянной форме мерцательной аритмии, предупреждение пароксизмов после восстановления синусового ритма, вопросы кардиостимуляции и оперативного лечения специально не рассматриваются.
СТАТИСТИКА И НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Мерцательная аритмия является самым частым видом среди пароксизмальных нарушений ритма и обусловливает более 2/3 обращений за медицинской помощью у больных с аритмиями. Вероятность этого вида нарушения ритма существенно возрастает с возрастом. Среди заболеваний, на фоне которых развивается пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА), наиболее частыми являются ИБС, артериальная гипертония, алкогольное поражение сердца, кроме того, фоном для ПМА могут быть пороки сердца, миокардиты, тиреотоксикоз и другие кардиальные и экстракардиальные нарушения. У 20-30% больных ПМА сочетается с вегетативными пароксизмами. Не редко органических заболеваний сердца у больных ПМА не находят.
Клинически ПА может протекать как почти бессимптомно, так и сопровождаться рядом симптомов в различных комбинациях: приступообразным сердцебиением, одышкой, вплоть до сердечной астмы, болью в груди различной интенсивности, нестабильностью артериального давления до степени кардиогенного шока, слабостью, обморочным или предобморочным состоянием.
Указанные явления обусловлены, как правило, развитием ишемии миокарда вследствие тахикардии и/или снижением насосной функции сердца из-за отсутствия систолы предсердий и нарушения наполнения желудочков на фоне тахисистолии.
Выраженность клинических проявлений ПМА зависит от тяжести заболевания сердца, вегетативного дисбаланса и степени увеличения частоты сокращений желудочка. Чем больше тахикардия, тем более вероятны симптомы коронарной и сердечной недостаточности. В свою очередь ЧСС в основном зависит от предсердно-желудочковой проводимости, т.е от состояния A/V узла.
Крайне высокая ЧСС (более 180-200) может наблюдаться при синдроме предвозбуждения желудочков (WPW, CLC, LGL).
Нормокардия (60-90) и брадикардия (ЧСС<60) при ПМА может быть обусловлена либо систематическим приемом средств, замедляющих A/V проводимость (дигиталис, бетаблокаторы, антагонисты кальция, кордарон и соталол и т.п.), либо органическим поражением AV соединения, и крайне часто сочетается со слабостью синусового узла. </p>
Каждый год умирает 15% больных с пароксизамльной формой мерцаетельной аритмии. В подавляющем большинстве случаев (95%) причиной смерти служат сердечно сосудистые катастрофы. Не редким осложнением ПМА является внутрипредсердный тромбоз и тробоэмболия, чаще в басейн мозговых сосудов, с развитием ишемического инсульта. Риск тромбообразования значительно повышается, если аритмия длится более 48 часов.
Тромбэмболии могут возникать и до и сразу после любой кардиоверсии, и значительно позднее восстановления синусового ритма. Последнее обусловлено тем, что сокращения предсердий восстанавливаются с большим опозданием по отношению к восстановлению синусового ритма и полноценная систола может отсутствовать более недели после купирования ПМА.
Электрокардиография является вполне информативным методом для диагностики ПМА. С целью верификации коротких пароксизмов проводят суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование сердца, в том числе и чреспищеводную электростимуляцию предсердий, которая может провоцировать мерцание предсердий у больных с уязвимыми предсердиями.
