Реноваскулярная гипертензия

На основании данных анамнеза (возраст развития болезни, указание на наличие сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений), осмотра и физического исследования, а также рутинного нефрологического клинико-лабораторного обследования можно заподозрить реноваскулярный характер артериальной гипертензии.

При осмотре и физическом исследовании обращают первоочередное внимание на симптомы сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклеротический стеноз почечных артерий нередко сочетается с признаками нарушения проходимости сосудов нижних конечностей (синдромом перемежающейся хромоты, асимметрией пульса и др.). Диагностически ценный, хотя и не очень чувствительный симптом реноваскулярной гипертензии — выслушивание шума над брюшной аортой и в проекции почечных артерий (отмечается у половины больных).

Для уточнения и верификации диагноза реноваскулярной артериальной гипертензии необходимы специальные методы исследования.

Лабораторная диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии

При исследовании мочи отмечается умеренная или минимальная протеинурия, хотя на ранней стадии заболевания она отсутствует. Наиболее чувствительный маркёр поражения почек — микроальбуминурия.

Повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга характерны для двустороннего атеросклеротического стеноза почечных артерий. При фибромускулярной дисплазии почечных артерий нарушение функции почек встречается редко и соответствует поздней стадии заболевания.

Для уточнения факторов риска атеросклеротического стеноза почечной артерии исследуют липидный профиль и уровень глюкозы крови.

Для больных с реноваскулярной артериальной гипертензией характерны повышение активности ренина плазмы и развитие вторичного гиперальдостеронизма. Нередко отмечается гипокалиемия. Однако при двустороннем атеросклеротическом стенозе почечных артерий с нарушением функции почек эти изменения могут отсутствовать. Для повышения чувствительности и специфичности данного лабораторного теста используют пробу с каптоприлом. Её проводят на фоне обычного потребления натрия; за несколько дней отменяют диуретики и ингибиторы АПФ. Пробу проводят в положении больного сидя, после 30-минутного периода адаптации дважды забирают кровь: до приёма внутрь 50 мг каптоприла и через 1 ч после него. Пробу считают положительной, если активность ренина плазмы после приёма каптоприла выше 12 нг/мл/ч или её абсолютный прирост составляет не менее 10 нг/мл/ч.

Наиболее точный метод — определение активности ренина плазмы крови, полученной при катетеризации почечной вены, и сравнение её с активностью ренина в системном кровотоке (в крови, полученной из нижней полой вены до места впадения почечных вен). Однако вследствие риска осложнений, связанных с инвазивным характером исследования, его считают оправданным только в наиболее тяжёлых и сложных случаях, когда обсуждают хирургическое лечение.

Основную роль в диагностике реноваскулярной артериальной гипертензии играют не лабораторная, а лучевая диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить асимметрию размеров почек, признаки рубцовых изменений у больных с атеросклерозом, кальциноз и атеросклеротическую деформацию сосудистой стенки. Однако диагностическая ценность обычного УЗИ невелика.

В качестве основных скрининговых методов используют ультразвуковую допилерографию (УЗДГ) почечных артерий и динамическую реносцинтиграфию.

УЗДГ — неинвазивное, безопасное исследование, которое можно проводить даже при тяжёлой почечной недостаточности. В режиме энергетической допплерографии метод, подобно ангиографии позволяет, визуализировать артериальное дерево почки — от почечной артерии до уровня дуговых, а при высоком разрешении аппарата — до междольковых артерий, выявить добавочные почечные сосуды, визуально оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии у больных с объёмными образованиями почек и деструктивными поражениями. Для количественной оценки линейной скорости кровотока в разных фазах сердечного цикла применяют спектральную допплерографию.

Высокочувствительный и специфичный признак стеноза почечной артерии > 60% — локальное резкое увеличение скорости кровотока преимущественно в систолу. При этом у волн спектрограммы увеличивается амплитуда, они становятся заострёнными. Систолическая линейная скорость кровотока в месте стеноза достигает уровня >180 см/с или на 2,5 стандартных отклонения больше нормы; ренально-аортальный индекс (соотношение систолической линейной скорости кровотока в почечной артерии и аорте) повышается >3,5. При сочетании этих симптомов чувствительность метода превышает 95%, специфичность — 90%. В то же время возможна гипердиагностика, поскольку высокая скорость кровотока отмечается не только при атеросклеротическом стенозе, но и при некоторых аномалиях строения почечных сосудов, в частности рассыпном типе строения почечной артерии, наличии добавочных артерий тонкого диаметра, берущих начало от аорты, в месте изгиба артерии.

Для повышения чувствительности и специфичности метода применяют фармакологическую пробу с 25-50 мг каптоприла, которая позволяет выявить появление или усугубление pulsus parvus et tardus через 1 ч после введения препарата.

Отсутствие визуализации почечного кровотока в сочетании с уменьшением длинника почки до <9 см свидетельствует о полной окклюзии почечной артерии.</p>

Недостатки УЗДГ — большие трудоёмкость и длительность исследования, необходимость высокой подготовки и большого опыта специалиста, невозможность исследования почечных артерий на всём их протяжении, низкая информативность у тучных пациентов и при значительных кишечных помехах. Новые модификации УЗДГ, значительно расширяющие её возможности, — использование внутриартериальных датчиков и газового контрастирования.

Динамическая сцинтиграфия позволяет визуализировать и количественно оценить поступление и накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в почках, которое отражает состояние кровотока и активацию внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. и использовании РФП, экскретируемых только путём фильтрации (диэтилентриамин пентауксусной кислоты, меченной технецием-99т — ^99mТс-ДТПА), можно раздельно оценить скорость клубочковой фильтрации в каждой почке. РФП, секретируемые канальцами, — меченные технецием-99т меркаптоацетилтриглицин («Тс^т-МАГ₃), димеркаптосукциниловая кислота (^99mТс-ДМСК) — позволяют получить контрастное изображение, показывающее распределение кровотока в почках, и выявить его неоднородность: локальную ишемию при окклюзии сегментарной артерии, наличие коллатерального кровотока, например кровоснабжение верхнего полюса почки за сч’т добавочной артерии.

Характерные признаки стеноза почечной артерии — резкое уменьшение поступления РФП в почку и замедление его накопления. Ренограмма (кривая, изображающая изменения радиологической активности в проекции почки) меняет свою форму: становится более уплощённой, при этом сосудистый и секреторный сегменты делаются более пологими; в результате время максимальной активности (Т_тах) значительно увеличивается.

При использовании РФП, экскретируемых только за счёт клубочковой фильтрации (^99mТс-ДТПА) диагностическое значение имеет замедление фазы раннего накопления (с 2 до 4 мин). При умеренном нарушении функции почек (уровень креатинина в крови 1,8-3,0 мг/дл) при использовании ^99mТс-ДТПА нужна большая осторожность; предпочтительнее применять РФП, секретируемые канальцами (^99mТс-МАГ₃). агностическое значение имеет замедление секреторной фазы, которое отражает повышенную реабсорбцию натрия и воды вследствие уменьшения гидростатического давления в интерстиции под влиянием ангиотензина II, вызывающего стеноз выносящей артериолы. Для повышения чувствительности и специфичности метода используют фармакологическую пробу с каптоприлом: через 1 ч после первого исследования назначают 25-50 мг каптоприла, через 30 мин вновь вводят РФП и повторяют сцинтиграфию.

При отсутствии стеноза изменений ренограмм после введения каптоприла не отмечают. При стенозе почечной артерии наблюдают резкое падение скорости клубочковой фильтрации и увеличение продолжительности фаз быстрого и медленного накопления РФП в почке. Важно подчеркнуть, что положительная проба с каптоприлом не является прямым указанием на наличие стеноза, а отражает активацию внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. Она может быть положительной при отсутствии значимого стеноза у больных с гиповолемией, при регулярном приёме мочегонных препаратов (последние должны быть исключены по крайней мере за 2 дня до пробы), при резком падении АД в ответ на введение каптоприла. При значительной хронической почечной недостаточности (уровень креатинина в крови от 2,5 до 3,0 мг/дл) применение каптоприловой пробы нецелесообразно. Выраженная хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина в крови более 3 мг/дл), при которой экскреция РФП резко замедляется, — противопоказание для радиоизотопного исследования.

Для верификации диагноза стеноза почечной артерии, точного определения его локализации, степени и решения вопроса о целесообразности хирургического лечения, определения его тактики используют рентгеновские методы исследования и магнитно-резонансную томографию в режиме ангиографии (МРТ-ангиография). Учитывая их сложность, высокую стоимость и риск осложнений, некоторые авторы считают оправданным применение этих методов только у тех больных, у которых отсутствуют противопоказания к хирургическому лечению.

«Золотым стандартом» диагностики стеноза почечной артерии остаётся ангиография с внутриартериальным введением контраста — стандартная либо цифровая субтракционная, обеспечивающая устранение помех и высокую контрастность изображения. Данный метод позволяет с наибольшим разрешением визуализировать артериальное дерево почки, выявить коллатеральный кровоток, изучить структурные особенности стенозированного участка артерии, а также измерить градиент давления крови до и после стеноза, то есть даёт возможность оценить степень стеноза не только анатомически, но и функционально. Существенный недостаток ангиографии — риск осложнений, связанных с катетеризацией брюшной аорты и почечной артерии, в том числе перфорации сосуда, разрушения нестабильных атеросклеротических бляшек и холестериновой эмболии дистально расположенных сосудов почек. Внутривенная цифровая субтракционная ангиография почек, в отличие от внутриартериальной, наиболее безопасна с точки зрения инвазивности, но требует введения высоких доз контраста и характеризуется значительно меньшим разрешением.

Спиральная компьютерная томография (КТ) сосудов почек с внутривенным или внутриартериальным введением контраста даёт возможность получить трёхмерное изображение артериальной системы почек с хорошим разрешением. Мультиспиральные томографы позволяют не только изучить структуру артериального дерева и анатомические особенности места стеноза, но и оценить характер и интенсивность кровотока. Требуется введение большой дозы рентгеноконтрастного вещества, что ограничивает применение метода при выраженной хронической почечной недостаточности . С целью снижения риска острой почечной недостаточности в качестве контраста можно использовать диоксид углерода. По сравнению с обычной ангиографией, КТ-ангаография чаще даёт ложноположительные результаты.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно применять у больных с выраженным нарушением функции почек, поскольку гадолиниевый контраст, используемый при этом методе исследования, наименее токсичен. МРТ обладает меньшей разрешающей способностью, чем рентгеноконтрастная спиральная компьютерная томография и, также как и она, даёт больше ложноположительных результатов по сравнению с обычной ангиографией. При помощи современных магнитно-резонансных томографов с подвижным столом возможно одномоментное комплексное исследование всех магистральных сосудов организма для уточнения распространённости поражения.

В качестве дополнительных инструментальных методов обследование больного должно включать эхокардиогоафию, осмотр сосудов глазного дна для оценки степени поражения органов-мишеней; оно может быть дополнено УЗДГ или ангиографией других сосудистых бассейнов (артерий нижних конечностей, шеи и т.д.).

Патогенез и причины возникновения заболевания

Так как при реноваскулярной гипертензии происходит снижение кровотока в почках, те начинают продуцировать гормон ренин, который как раз и отвечает за регулирование давления крови на стенки сосудов.

Сам по себе он не оказывает никакого негативного воздействия, но при плохой работоспособности почек этот гормон активирует такой элемент, как ангиотензин II. Именно он вызывает стеноз артерий, нарушает кровоток, задерживает воду и натрий в почках.

В результате постоянного недостатка кровенаполнения организм реагирует как на кровопотерю. Из-за этого включается защитная реакция, которая проявляется в виде постоянной выработки гормонов, то есть артериального сужения. Вследствие чрезмерной концентрации ренина и ангиотензина II происходит регулярное повышение артериального давления.

Чаще всего причинами появления реноваскулярной гипертензии является атеросклероз магистральных почечных кровоснабжающих сосудов и фибромускулярная дисплазия. Иногда вазоренальная артериальная гипертензия развивается из-за тромбоза почечных сосудов, осложнений после лечения сосудистых патологий, травм брюшной полости, мерцательной аритмии, болезни Такаясу, аневризмы, онкологии, узелкового полиангиита, кисты, почечного туберкулеза, генетические аномалии.

В группу риска относят людей с:

• повышенным уровнем липидов или липопротеинов в крови;
• атеросклерозом;
• диабетом;
• курящих.

Но при атеросклеротических переменах в почечных кровяных каналах не всегда происходит атеросклероз других артерий или ухудшение липидного обмена. Как правило, атеросклеротические отложения носят локальный характер и образуются в устье или в проксимальной трети левых почечных кровеносных артерий. В некоторых вариантах поражение может быть двусторонним.

Если развитие атеросклероза происходит на фоне двустороннего гемодинамического стеноза и формирования холестериновой эмболии, появляется дисфункция почек в виде ишемической патологии. У около трети больных причиной реноваскулярной гипертензии является фибромускулярная дисплазия почечных сосудов.

Данная патология характеризуется поражением стенок кровяных каналов, носящим не воспалительный характер. Во время заболевания гладкие клетки медии преобразовываются в фибробласты и параллельно на рубеже с адвентицией образовывают пучки эластичных волокон. Это приводит к появлению сужений, которые чередуются с областями аневризматичных расширений. Фибромускулярная дисплазия чаще всего констатируется у женщин.

Кроме того было доказано, что наличие фибромускулярной дисплазии у прямых родственников служило предрасположенностью к этому заболеванию у наследников. Ученые объясняют этот фактор мутацией гена а1-антитрипсина. Изменения чаще всего происходят в дистальной области почечного сосуда.

Симптомы и клинические признаки

Реноваскулярная артериальная гипертензия определяется на основе целого ряда признаков, характерных для гипертонии и почечных патологий. Основные проявления зависят от формы заболевания: доброкачественное или злокачественное. Отличие обоих типов состоит в том, что в первом случае болезнь прогрессирует медленно, во втором – быстро.

При доброкачественной реноваскулярной гипертензии наблюдается:

• одышка;
• головокружение;
• неприятные ощущения в груди;
• общая слабость.

Злокачественная патология характеризуется:

• постоянными головными болями в области затылка;
• нарушением зрения;
• тошнотой;
• рвотным рефлексом.

Помимо этого, протекание заболевания зависит от причины его появления. Было замечено, что вазоренальная гипертензия появлялась у тех, кто имел стабильно высокие цифры тонометра в молодом возрасте, быстроразвивающуюся гипертонию в пожилые годы, любое поражение кровеносных каналов почек.

При реноваскулярной гипертензии значительно повышаются показатели диастолического давления, что при обследовании является главным признаком в направлении установления этого диагноза. Также важным симптомом такой патологии является отсутствие надлежащего эффекта от лечения гипотензивными препаратами. Но этот фактор подтверждает диагноз, только если он подкреплен другими признаками, характерными для этого недуга.

Во время обследования врач прослушивает орган при помощи стетоскопа, расположив его слева либо справа на брюшной полости, либо на пояснице, в районе, где возможно сужение кровеносного канала. Шумы в основном констатируются при фибромускулярной дисплазии, намного реже при атеросклеротическом или ином поражении.

Особенностью заболевания является то, что оно намного чаще, нежели гипертензии другого типа, имеет злокачественную форму. Так, по статистике при двустороннем поражении почек она наблюдается более чем у 60% больных.

Диагностика гипертензии: необходимые анализы

Чтобы в полной мере подтвердить диагноз «реноваскулярная гипертензия», потребуется пройти обследование в клинике. Очень важно при подозрениях на данную патологию вовремя обратиться к врачу. Своевременное медицинское лечение позволит устранить причины нарушения кровообращения, тем самым не допустить прогрессирования патологии.

Для подтверждения диагноза врач может назначить такие обследования:

1. УЗИ или томографию. При односторонней реноваскулярной гипертензии эти исследования позволяют выявить уменьшение параметров органа, в котором происходит поражение артерии.
2. Экскреторная урография. Эта процедура не только показывает разные размеры органов, но и дает возможность выявить низкую экскреторную функцию пораженной почки (указывает на ишемию).
3. Радиоизотопная ренография. Такое обследование медики назначают чаще всего. Оно позволяет оценить и проанализировать функции обеих почек. Так, выраженное сужение сосуда заметно снижает функционирование больного органа по сравнению со здоровым. Но этот метод диагностики малоэффективен, когда происходит двустороннее поражение почек. Также по результатам нельзя установить причину, месторасположение и масштаб поражения.
4. Селективная ангиография. Данное обследование является наиболее достоверным. Но делают его только в специализированных центрах. Этот метод дает возможность определить природу реноваскулярной гипертензии, оценить степень и место локализации сужения артерии.
5. Анализ крови. О гипертонии реноваскулярного характера говорит повышенная, более чем в полтора раза, активность ренина в плазме крови.
6. Саралазин. Для определения этого заболевания часто используют блокатор ангиотензина. Суть процедуры заключается в том, что после введения препарата больному у него резко понижаются показатели артериального давления.

Лечение гипертензии

Лечение реноваскулярного типа гипертензии направлено, прежде всего, на понижение артериальных показателей тонометра. Помимо этого, своевременное обращение к врачу позволяет предупредить осложнения сердечно сосудистой системы и не допустить возникновения почечной недостаточности.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает:

1. Диету, которая, в первую очередь, ограничивает употребление соли (не более трех грамм в сутки).
2. Проводится восстановление правильных обменных процессов.
3. Устраняется вредная привычка в виде никотиновой зависимости.
4. Назначаются медикаментозные препараты, позволяющие снизить риск развития сердечно сосудистых патологий.

Касаемо лекарств, то при реноваскулярной гипертензии могут быть назначены ингибиторы АПФ с блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Последние особенно важны, так как влияют на причину высокого показателя артериального давления. На начальной стадии реноваскулярной гипертензии такие препараты позволяют справляться с недугом в более чем 80% всех случаев. Но при позднейшей диагностике они не эффективны.

• Одностороннее поражение. Так как эти лекарства обладают антиатерогенными и кардиопротекторными свойствами, их применение целесообразно только при одностороннем поражении.
• Двустороннее поражение. В случае же двусторонней патологии лечение этими медикаментами не назначается, так как они могут спровоцировать почечную недостаточность в острой форме. Помимо этого, во время использования ингибиторов и блокаторов надо проверять уровень калия и креатинина в составе крови каждые полгода.

Кроме вышеперечисленных лекарств, врач может назначить лечение блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридного ряда. Эти медикаменты хорошо понижают давление, замедляют процесс образования холестериновых отложений. Но монотерапия редко дает необходимый результат.

Чаще всего назначаются дополнительные препараты:

• альфа-адреноблокаторы,
• бета-адреноблокаторы,
• диуретические средства,
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

При атеросклеротическом поражении сосудов прописывается употребление статинов. По рекомендации врача их можно принимать как самостоятельно, так и вместе с эзетимибом.

Хирургическое лечение

В случае, если медикаментозное лечение не дает результата, возможно хирургическое вмешательство.

Чаще всего подобная процедура подразумевает оперативную коррекцию в виде ангиопластики пораженной артерии.

Также для расширения просвета вены используется стентирование (установка внутриартериального каркаса).

До середины прошлого века в хирургическом лечении реноваскулярной гипертонии использовался только метод нефрэктомии. Его применяли при одностороннем поражении и далеко зашедшем заболевании. Используют этот способ и сейчас, но только когда констатируется преобладание сужения внутрипочечных артерий или выраженная гипоплазия. Зачастую врачи предпочитают проводить органосохраняющие операции.

Так как при вазоренальной гипертонии увеличивается нагрузка на почки, но при этом понижаются их фильтрующие способности, без своевременной диагностики это может быть чревато очень негативными последствиями, вплоть до летального исхода.

Так, очень часто развитие недуга приводит к:

• гипертрофии миокарда левого сердечного желудочка (следствием могут стать сердечный приступ, инфаркт),
• почечной недостаточности сразу обоих органов,
• отеку легких.

Реноваскулярная гипертензия на начальной стадии не имеет ярко выраженных симптомов. Из-за этого пациенты редко обращаются в клинику, списывая свое состояние на «обычное» недомогание и «незначительное» повышение давления. Такое отношение приводит к тому, что патология приобретает хроническую форму. Что в итоге может обернуться инвалидностью или летальным исходом.

Рекомендуем прочитать:

Причины реноваскулярной гипертензии

В основе реноваскулярной гипертензии всегда легких одно- или двустороннее сужение просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ветвей ее. В результате через участок артерии с патологически суженным отверстием в почку в единицу времени поступает меньше крови. Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии.

Симптомы реноваскулярной артериальной гипертензии

При фибромускулярной дисплазии повышение артериального давления выявляют в молодом или детском возрасте. Для атеросклеротического стеноза почечных артерий характерно развитие de novo или резкое усугубление предшествующей артериальной гипертензии в пожилом или старческом возрасте. Реноваскулярная артериальная гипертензия, как правило, имеет тяжёлое, злокачественное течение с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка и ретинопатией, нередко оказывается рефрактерной к многокомпонентной антигипертензивной терапии. У пожилых больных с двусторонним стенозом почечных артерий симптомы реноваскулярной артериальной гипертензии заключаются рецидивирующих эпизодах отёка лёгких вследствие декомпенсации работы сердца на фоне тяжёлой объём-зависимой артериальной гипертензии.

Изменения со стороны почек чаще выявляют при атеросклеротическом поражении. Обращает на себя внимание раннее и прогрессирующее снижение фильтрационной функции, при этом отклонения в анализах мочи выражены минимально: наблюдается умеренная или следовая протеинурия; как правило, отсутствуют изменения осадка (за исключением случаев холестериновой эмболии и тромбоза почечных сосудов). Резкое нарастание азотемии в ответ на назначение ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов позволяет с высокой вероятностью заподозрить атеросклеротический стеноз почечных артерий.

При фибромускулярной дисплазии снижение функции почек отсутствует или развивается на поздних стадиях заболевания. Наличие мочевого синдрома не характерно; может отмечаться микроальбуминурия или минимальная протеинурия.

Диагностика

Подозрение на наличие реноваскулярной гипертонии является показанием для проведения экскреторной урографии. Данное заболевание характеризуется следующими признаками:

• Уменьшенный размер пораженной почки.
• Сниженное контрастирование почки на пораженной стороне. Данный признак является свидетельством уменьшения клубочковой фильтрации.
• Повышенное контрастирование пораженной почки на поздних этапах заболевания.

Наличие данных признаков позволяет перейти к аортографии. Данное исследование необходимо для выявления места поражения и его распространенности.

Реноваскулярную гипертонию необходимо отличать от таких заболеваний, как злокачественная гипертоническая болезнь, ренопаренхиматозная гипертония, артериальная гипертония при использовании контрацептивов и пр.

Лечение реноваскулярной гипертензии

В настоящее время окончательного ответа на вопрос о выборе лечения больных с реноваскулярной гипертензией нет, так как нет законченных рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность лекарственной терапии с исходом ангиопластики или хирургической реваскуляризации. В связи с этим лечение назначается в зависимости от особенностей конкретного больного и технических возможностей, которыми располагает лечебное учреждение.

Существуют следующие методы лечения реноваскулярной артериальной гипертензии:

• лекарственный (медикаментозный),
• чрескожная транслюминальная ангиопластика,
• установка эндопротеза (стента) в стенозированный сосуд,
• хирургическая коррекция стеноза, результатом (целью) которых должно быть смягчение или излечение артериальной гипертензии и замедление прогрессирования ишемической нефропатии, возникающей при атеросклеротическом стенозе почечной артерии.

Лекарственное лечение

Для лечения больных с реноваскулярной гипертензией используются те же препараты, что и при гипертонической болезни. Назначают несколько препаратов одновременно, так как течение гипертензии, как правило, тяжелое.

Обязательным условием данного метода лечения является мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение артериального давления может ухудшить ее. При назначении ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина ІІ, особенно в комбинации с диуретиком, следует регулярно проверять функцию почек (содержание креатинина в сыворотке крови и клиренс креатинина). При возможности желательно проводить повторное дуплексное сканирование почек с целью оценки размеров почек и скорости кровотока в кортикальном слое, так как эти параметры позволяют выявлять нарушение функции почек на ранней стадии.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика

Чрескожная транслюминальная ангиопластика эффективна при небольшой протяженности стеноза (до 10 мм), его локализации вне устья почечной артерии и неполной окклюзии почечной артерии. Данный метод лечения рекомендуется проводить только у больных с окклюзией одной почечной артерии вне ее устья, если она достигает высокой степени (75-90%) и если медикаментозная терапия неэффективна.

Стентирование

Внутрисосудистые стенты используются для предупреждения рестенозов и улучшения исходов ангиопластики. Проведение стентирования предпочтительно в случаях большой протяженности стеноза (> 10 мм) и значительном сужении артерии (> 90%) или локализации стеноза в области устья почечной артерии (80-85% случаев).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (реваскуляризация) остается резервным методом для тех пациентов, у которых не удалась чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование, а также для больных с сопутствующим поражением брюшной аорты, требующим оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заключается в шунтировании пораженной артерии или наложении анастомоза с другим сосудом дистальнее стеноза, иногда прибегают к удалению атрофированной почки (пациенты с высокой и плохо контролируемой артериальной гипертензией, если при этом уменьшены размеры почки и значительно снижены ее функции).

Причины развития болезни

Реноваскулярная артериальная гипертензия может развиваться вследствие различных заболеваний. Насчитывается не менее 20 болезней, способных провоцировать поражение почечных сосудов. Наиболее распространенные причины:

• У двух третей пациентов старше 50 лет главной причиной гипертензии становится атеросклеротическое повреждение системы почечных артерий. Такое состояние чаще выявляется у мужчин (в три раза). Симптомы такого повреждения начинают проявляться только после сужения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой наполовину и более. Холестериновые отложения, как правило, формируют бляшки у места входа сосуда в почку или в трети, расположенной ближе к аорте. Распределение отложений справа и слева одинаковое. Как правило, атеросклеротическое поражение почечных сосудов носит односторонний характер. Вовлечение в процесс двух сосудов сразу приводит к более тяжелой форме заболевания, злокачественному течению. У одного пациента из ста атеросклеротическое повреждение сосудов осложняется тромбообразованием.
• Фибромускулярная дисплазия. Встречается так же часто, как и атеросклеротическое поражение сосудов почки. Как правило, возникает у молодых пациентов и детей. Примерный возраст заболеваемости от 12 до 45 лет. Такая форма гипертензии более характерна для женщин. Считается, что причина заболевания — врожденное поражение сосудистых оболочек. В основе болезни лежат дистрофические изменения в мышечном и наружном слоях артерии. Мышечный слой гипертрофируется, утолщается. Одновременно возникают микроаневризмы — точечные расширения сосудов. Эти изменения приводят к развитию чередующихся узких и расширенных участков, так называемому четкообразному виду или виду бус. Иногда дисплазия затрагивает только внутренний слой сосуда. Развивается значительное его утолщение. Патологические изменения носят генерализованный характер, но поражают обычно только одну из почечных артерий.
• Болезнь Такаясу. Заболевание имеет другое название — болезнь отсутствия пульса. Поражение носит генерализованный характер и поражает практически все сосуды: от сетчатки до почек. Впервые патология была описана офтальмологом Такаясу в начале ХХ века. В основе лежит панартериит аорты и системы ее ветвей. При этом на фоне аллергического процесса развивается набухание и разрушение соединительной ткани, утолщение сосудистых оболочек. Все это приводит к сужению или полному перекрытию просвета артерий и, как следствие, ослаблению и прекращению пульсации их в месте обычного прощупывания. Причины, вызывающие это заболевание, не выяснены. Считается, что оно носит аутоиммунный характер. Симптоматический комплекс состоит из воспалительной картины: повышение температуры тела, увеличение лейкоцитов в крови и ускорение СОЭ, повышение количества гамма-глобулинов, фибриногена, обнаружение С-реактивного белка. Так как процесс генерализованный, то хирургическое лечение не принесет ожидаемого облегчения состояния. Реноваскулярная гипертензия при данной патологии встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Обычный возраст заболевших болезнью Такаясу 10—20 лет. Через три года раскрывается картина вовлечения в процесс почечных артерий. Поражаться может как один артериальный ствол почки, так и оба. Помимо окклюзий сосудов вследствие панартериита, для этой патологии свойственно формирование тромботических отложений на измененных сосудистых стенках. Это может спровоцировать развитие закупорки почечной артерии с острой почечной недостаточностью.
• Компрессия почечных сосудов может быть располагающимся рядом новообразованием, кистой, большой гематомой. Вызывать гипертензию могут тромбоэмболии артерии почки или ее аневризмы. Врожденные сужения артерий, недоразвитие их или пороки развития почек и нефроптоз встречаются редко, но также являются причиной заболевания.

Клиническая картина заболевания

Клинические признаки и развитие реноваскулярной гипертензии находится в прямой зависимости от фактора, вызвавшего ее. Заболевание может встречаться в молодом возрасте, вызывая значительное стойкое повышение кровяного давления. Также болезнь может быстро развиться у лиц старше 50 лет из-за повреждения сосудов атеросклеротическим процессом.

Клинические симптомы реноваскулярной гипертензии:

• Главной характерной чертой является увеличение диастолического «нижнего» давления относительно систолического «верхнего» и укорочение величины пульсового давления. К примеру, такие показатели артериального давления, как 130/110, 140/120, 170/140, могут указывать на поражение почечных артерий.
• При назначении гипотензивных препаратов ожидаемый эффект либо отсутствует, либо ничтожно мал. Выраженная резистентность к стандартным методам лечения гипертонии. Только современное поколение гипотензивных препаратов и их комбинированные формы могут снизить давление. Отдельно этот симптом не является диагностическим критерием. Но, в сочетании с другими признаками вазоренальной гипертензии, становится важным показателем.
• Если гипертензия сопровождается генерализованным поражением сосудов (например, аортальный панартериит, или панартериит ветвей аорты), то можно наверняка определить гипертензию, как реноваскулярную.
• У каждого второго пациента выслушивается систолический шум при прослушивании в проекции почечной артерии. Находится это место справа и слева от пупка. Этот шум обусловлен турбулентным током крови по стенозированному отрезку сосуда. Более громкий он при фибромускулярной дисплазии, стеноз атеросклеротического характера дает тихий шум или вообще не дает его.
• При лабораторном обследовании анализа мочи у пациентов, страдающих реноваскулярной гипертензией, не выявляются симптомы мочевого синдрома. Такие признаки, как эритроциты, белок и цилиндры в моче свойственны симптоматической гипертензии при болезнях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). Исключение составляют крайне тяжелые формы вазоренального процесса, при которых может встречаться небольшое количество белка в моче.

Гипертензия, связанная с поражением почечных артерий, гораздо чаще, чем прочие гипертонические состояния, носит злокачественный характер. Злокачественное течение при поражении одной артерии развивается у каждого третьего больного, а при двухстороннем поражении у каждого второго. Если сравнивать с гипертонической болезнью, то там злокачественное течение встречается лишь у одного из ста человек. Злокачественная форма характеризуется значительным повышением цифр артериального давления и стойким ее уровнем. Это приводит к повреждению сосудов сетчатки (вызывая кровоизлияния на глазном дне и в стекловидное тело), сердца (инфаркты, сердечная недостаточность), головного мозга (инсульты). Однако, кризовое течение для злокачественной формы не свойственно.

Диагностика вазоренальной гипертензии имеет важно значение, так как раннее выявление этого заболевания позволит вовремя устранить причины и остановить прогрессирование.

Применяют следующие методы диагностики:

• УЗ-исследование почек;
• магнитно-резонансная томография;
• селективная ангиография;
• обзорное рентгенологическое исследование;
• экскреторная урография;
• радиоизотопная ренография;
• биопсия почки.

Самым достоверным методом диагностики считается селективная ангиография почечных артерий. Выполняется эта процедура в специализированных сосудистых центрах. Позволяет определить фактор, вызвавший развитие процесса, месторасположение сужения и его степень.

Для диагностики вазоренального повышения давления применяют и лабораторные методики. Например, исследование плазмы крови на ренин. Высокая его активность указывает на реноваскулярный процесс. Выявлена связь между активностью ренина и давностью заболевания. Максимальное его увеличение наблюдается в сроки течения процесса до трех лет. Показатели активности ренина выше в венозной крови, взятой из почечного сосуда катетером со стороны поврежденной почки.

Проба с саралазином считается положительной, если, после его введения, артериальное давление понизится. Однако, диагностика этой пробой может быть неоднозначной, так как повышение давления зависит не только от работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Терапия вазоренальной гипертензии

Лечение вазоренальной гипертензии представляет значительные трудности. Болезнь часто носит злокачественный характер, резистентный к медикаментозной терапии. Самыми эффективными методами лечения считаются хирургические вмешательства:

• Баллонная ангиопластика. В пораженную артерию вводят специальный катетер с расширяющимся участком и микропротезом. Расширяя баллон, увеличивают просвет сосуда, а микропротез, оставаясь в месте расширения, не дает сосуду обратно сузиться.
• Удаление опухоли, кисты, гематомы, то есть причин, вызвавших сужение почечных артерий.
• Нефрэктомия. Долгое время была единственной операцией, применяющейся при реноваскулярной гипертензии. Показана только при одностороннем процессе и терминальном поражении почки. В современной медицине нефрэктомию используют при преобладающем поражении сосудов, находящихся непосредственно в почке, при сильном сбое ее функционирования.

Чем лучше проведена диагностика и быстрее поставлен диагноз, тем эффективнее становится хирургическое лечение. Однако, не всегда приходится прибегать к оперативным вмешательствам. В настоящее время можно подобрать современные гипотензивные препараты и добиться хорошего эффекта от медикаментозного лечения. В некоторых случаях хирургическое лечение невозможно, тогда лекарственная терапия остается единственно возможным средством. Например, при панартериите аорты и почечных сосудов.

Медикаментозное лечение направлено на основную патологию, вызывающую повреждение сосудов, на блокировку ангиотензина-II и уменьшение образования ренина.

Прогноз гипертензии реноваскулярного типа благоприятный при вовремя начатом лечении. Если после хирургического вмешательства артериальное давление уменьшается, то процесс, как правило, более не прогрессирует. Прогноз считается неблагоприятным если поражаются обе почки. Такое состояние обычно сопровождается сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, инсультами.